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3 討論
誤診誤治原因分析：(1)患者自身造成的誤診，疾病早期總認為是“咽喉炎”、“支氣管炎”，未引起足夠的重視，直到癥狀加重才到醫(yī)院就診，服用消炎止咳藥，暫時緩解了癥狀，掩蓋了病情。(2)病史詢問簡單，不能認真體檢，對既往的診斷盲目相信，有文獻報道，病史對于診斷的陽性預測值達60.0%～68.7%，接近耳鼻喉檢查，24h食管pH值監(jiān)測及胸部CT的陽性預測值[2]。在病因診斷過程中，詢問病史非常重要，患者有無吸煙，有無口服血管緊張素抑制劑藥物，如有以上情況，囑患者暫時避免以上因素，如咳嗽好轉或者消失，可初步排除慢性咳嗽。其次詢問咳嗽的規(guī)律變化，如有鼻后滴漏，咽癢伴有鼻炎;頻繁清嗓誘發(fā)咳嗽，則多為上氣道咳嗽綜合征。如有反流相關癥狀以及日間咳嗽為主，尤在進食時或飽餐后咳嗽多為胃食管反流。如冷空氣、花粉等刺激引起咳嗽，以夜間咳嗽為主，則多為咳嗽變異性哮喘。嗜酸細胞性支氣管炎引起的咳嗽為慢性刺激性咳嗽，或咳少許粘痰，無明顯特異性。本組病例中2例支氣管結核患者咳嗽6個多月，多次行胸片檢查均未發(fā)現(xiàn)異常，按“支氣管炎”給予抗炎治療，詳細追問病史，該患者既往有肺結核病史10余年，處于穩(wěn)定期，可拓寬診斷思路，及早胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)肺不張，進而行纖維支氣管鏡檢查，可獲得早期的診斷治療。本組病例中有3例ACEI咳嗽，有2例病例誤診長達3年，患者均有“高血壓病”數(shù)年，一直在服用ACEI類藥物，讓患者及時停用1～2周，即可緩解癥狀。(3)對慢性咳嗽的病因認識不足，沒有對臨床資料進行綜合分析，不能仔細分析各項檢查結果和不典型癥狀的相關性，診斷思路狹窄，慢性咳嗽不僅涉及呼吸系統(tǒng)，還與消化、耳鼻咽喉、神經、心血管系統(tǒng)等多種疾病有關。如2例ACEI咳嗽。患者反復咳嗽2年余，以干咳為主，白天為甚，進食后約30min咳嗽，胸片正常，到多家醫(yī)院均按“慢性支氣管炎”、“支原體肺炎”、“咽喉炎”治療，反復使用多種抗生素，咳嗽不見好轉，沒有腹脹、噯氣等消化系統(tǒng)癥狀，進食后引發(fā)咳嗽聯(lián)想起消化系統(tǒng)疾病引起，行24h食管pH值檢測陽性，得以確診為“胃食管反流癥”，予以質子泵抑制劑及胃動力藥，癥狀緩解。臨床醫(yī)生對慢性咳嗽的病因全面了解，熟悉其多系統(tǒng)表現(xiàn)的特點，盡量用一元論解釋多個癥狀，注意各系統(tǒng)疾病的鑒別診斷，防止先入為主的治療干擾。本組病例中有1例老年患者咳嗽長達9個月，最后經纖支鏡確診為“支氣管肺癌”，老年人機體抵抗力差，黏膜上皮修復能力差，約5%左右的肺結核、肺癌等患者，單憑病史及X線胸片有時不能明確病因，需進一步胸部CT、HRCT或纖支鏡檢查或一段時間觀察，方能明確診斷。(4)過度依賴經驗性治療醫(yī).學全.在.線網站gydjdsj.org.cn，有的慢性咳嗽患者沒有找到咳嗽診斷依據(jù)，而予以經驗性治療，基層醫(yī)院或經濟條件有限的患者，經驗性治療有一定的盲目性，療效往往不如病因導向治療。如果經驗性治療1～2周無效，應轉至有條件醫(yī)院進行相關檢查診斷。也有的患者因用藥劑量不足或治療時間不夠，造成療效誤判。另外，有的患者沒有做到密切隨訪，根據(jù)治療反應隨時調整治療措施。尤其口服糖皮質激素的患者，注意其不良反應，特別是可能的潛在感染惡化和擴散。(5)檢查設備缺乏，X線胸片作為慢性咳嗽的常規(guī)檢查，高分辨率CT、纖維支氣管鏡、肺功能檢查在有的二級醫(yī)院還沒有開展，有文獻報道，纖支鏡檢查對慢性咳嗽的診斷陽性率為54%[3]。本組2例支氣管結核及1例肺癌患者均經纖支鏡檢查而得以確診。誘導痰檢查、24h食管pH值檢測、咳嗽激發(fā)試驗在基層醫(yī)院均不能開展。(6)門診分科不細，缺少呼吸專科醫(yī)生，醫(yī)務人員對慢性咳嗽的認識不足，對慢性咳嗽的病因診斷程序不熟悉，很多社區(qū)醫(yī)院或基層醫(yī)院的醫(yī)生對慢性咳嗽仍停留在“慢性咳嗽-慢性支氣管炎或咽喉炎-抗生素加鎮(zhèn)咳藥”的習慣性思維中。總之，慢性咳嗽的病因復雜，臨床醫(yī)師應熟悉慢性咳嗽的病因診斷療程，拓寬診斷思路，要有正確的思維方式，注意詳細詢問病史及選擇有的放矢檢查方法，把臨床資料和輔助檢查結果充分的結合起來，深入分析病史特征，提高慢性咳嗽的診斷水平，避免誤診誤治，減輕患者痛苦及負擔。
【參考文獻】
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