2011年江蘇省心血管內(nèi)科高級(jí)職稱/副高職稱考試試題答案-案例題
9.提示：由于靜脈輸液量偏大，而且滴速過(guò)快，加上病人的飲食未能很好控制，入院第三天，出現(xiàn)快速性心房纖顫，病人訴心悸及胸悶不適，經(jīng)減慢輸液，靜脈推注速尿及用西地蘭、地戈辛控制心室率后，心室率減慢。歷經(jīng)五天的治療，房顫仍未糾正，擬行電擊復(fù)律。
提問(wèn)：電擊復(fù)律時(shí)，以下哪些是正確的？
A．用交流電電擊復(fù)律
B．用直流電電擊復(fù)律
C．電擊前停用地戈辛一天
D．電擊前無(wú)須停用地戈辛
E．電擊能量用50—100瓦秒
F．電擊能量用300—400瓦秒
G．用同步電擊復(fù)律
H．用非同步電擊復(fù)律
I．用安定靜脈推注，直至病人入睡后才電擊復(fù)律
J.不需用安定，在病人清醒狀態(tài)下電擊復(fù)律
答案：BCEGI醫(yī)學(xué)全在線www.med126.com
解題思路：在答題時(shí)，首先要清楚知道，在同樣心室率的情況下，房顫心律與竇性心律相比，重要臟器的血循環(huán)量要減少30％左右，也就是說(shuō)，房顫時(shí)心腦腎的血供是有不利影響的。因此，在有可能的情況下，應(yīng)予糾正顫律。本例病人，除了心肌缺血、損傷、壞死外，有一個(gè)誘因，就是心臟負(fù)荷過(guò)重（輸液量大且滴速過(guò)快)造成房顫發(fā)作。但經(jīng)過(guò)利尿，控制輸液量及口服地戈辛等處理后，心室率減慢，但未能轉(zhuǎn)為竇性心律。也就是說(shuō)誘因去除了，病因也經(jīng)過(guò)靜脈溶栓去除了。這種房顫是屬于復(fù)律的適應(yīng)證的。復(fù)律的方法有兩大類，一是藥物復(fù)律，二是電復(fù)律。電復(fù)律是內(nèi)科醫(yī)生、急診科醫(yī)生、老年科醫(yī)生以及外科醫(yī)生經(jīng)常要碰到的治療手段之一。而本提問(wèn)里的10個(gè)答案都是該治療手段要碰到的最基本的常識(shí)。以是或否的方法組成5組答案。在考慮電擊所采用的電流時(shí)，生產(chǎn)除顫器的廠家已在機(jī)器上做了安排，輸入的是交流電，經(jīng)轉(zhuǎn)換變成輸出直流電，因?yàn)橹绷麟娍梢栽跇O短的時(shí)間內(nèi)足以使所有心肌同時(shí)除極，而對(duì)心肌的損傷降到最小，同時(shí)達(dá)到復(fù)律的目的。在考慮答題時(shí)，千萬(wàn)不要從表面現(xiàn)象看問(wèn)題（非心血管科醫(yī)生)，認(rèn)為輸入是交流電、輸出也是交流電，那就錯(cuò)了。心房纖顫時(shí)心室率快，對(duì)血循環(huán)影響較大，而該病人急性心肌梗塞已第八天，不是洋地黃類藥物的禁忌證，因此用西地蘭及地戈辛控制心室率是正確的。但心肌梗塞后心肌對(duì)洋地黃類藥物比較敏感，此時(shí)如不停藥一段時(shí)間就進(jìn)行電擊，則很容易誘發(fā)其他更嚴(yán)重的心律失常。因此，在電復(fù)律前還是要停地戈辛的。而在電擊能量方面，從理論上看，電復(fù)律的機(jī)理是用電流在瞬間將心臟所有的電活動(dòng)全部消掉，使竇房結(jié)恢復(fù)自主的電活動(dòng)形成竇性心律。而要達(dá)到瞬間將心臟所有的電活動(dòng)消掉，從某種意義上講，是能量越大，成功機(jī)會(huì)越大，但對(duì)心臟的損害也越大。從大量的動(dòng)物試驗(yàn)以及臨床經(jīng)驗(yàn)看，對(duì)于心房纖顫，一般以50—100瓦秒的能量即能達(dá)到除顫的目的，而只有心室纖顫時(shí)才用300—400瓦秒的能量。在回答第四組問(wèn)題時(shí)，所謂的同步，就是電擊放電的時(shí)間由心電圖的R波來(lái)觸發(fā)，而不是由操作者來(lái)控制，這樣就可以保證每次放電都可以安全的落在我們所需的心動(dòng)周期的某點(diǎn)上，而不致于盲目的沒(méi)時(shí)間控制的，有可能落在易損期上的危險(xiǎn)，所以必須是同步的，而只有心室纖顫時(shí)，沒(méi)有R波，才用非同步電擊。對(duì)于電復(fù)律，很多病人都不了解，一聽到要用電擊來(lái)治療時(shí)，都有恐懼和不安的心理，甚至有的談此色變，這就需要醫(yī)生對(duì)其進(jìn)行詳細(xì)的解釋，令其放心。另一方面，為減少病人痛苦及不必要的心理負(fù)擔(dān)，一定要靜推安定，等病人入睡后方能電擊復(fù)律。
