婦產(chǎn)科學(xué)-在線手術(shù):陰道瘺修補(bǔ)術(shù)——膀胱陰道瘺修補(bǔ)術(shù)

膀胱陰道瘺修補(bǔ)術(shù)（repair of vesicovagina fistula)

圖1　瘺口位置

圖2　俯臥位

圖3　探查瘺孔

圖4　切口

圖5　分離陰道壁

圖6　分離后所見(jiàn)瘺孔和膀胱壁

圖7　修剪瘺孔周?chē)�疤�?/TD>

圖8a　膀胱壁第一層縫合正面圖

圖8b　膀胱壁第一層褥式側(cè)面圖

圖9　膀胱壁第二層縫合

圖10　縫合陰道壁

圖11　環(huán)形切開(kāi)陰道壁粘膜及分離

圖12　高位陰道閉合縫合

圖13　分離膀胱底反折腹膜

圖14　暴露及牽引瘺孔

圖15　分離瘺孔

圖16　剪去gydjdsj.org.cn/shouyi/瘺孔邊緣瘢痕

圖17　縫合陰道壁

圖18　縫合膀胱壁肌層

圖19　縫合膀胱粘膜

圖20　縫合膀胱壁切口

圖21　自膀胱切口引出尿管

[病因]

手術(shù)、分娩、放射治療及外傷時(shí)損傷膀胱。臨床表現(xiàn)為陰道不斷流尿。瘺孔可位于膀胱三角區(qū)或膀胱底部（圖1)。

（一)經(jīng)陰道修補(bǔ)術(shù)

[適應(yīng)證]

適用于絕大部分膀胱陰道瘺，尤其是較低位瘺道者。

[麻醉方法]

1.持續(xù)硬脊膜外腔阻滯麻醉。

2.氣管內(nèi)插管全身麻醉。

[手術(shù)時(shí)機(jī)]

1.外傷所致膀胱陰道瘺應(yīng)立即進(jìn)行手術(shù)。

2.手術(shù)或產(chǎn)傷所致的膀胱陰道瘺，應(yīng)在2個(gè)月后才能考慮行瘺孔修補(bǔ)術(shù)。

3.陰道癌或?qū)m頸癌放療后發(fā)生的瘺孔，應(yīng)在停放療后6～12個(gè)月才可手術(shù)。

4.生育年齡患者，手術(shù)宜在月經(jīng)后5～7天進(jìn)行。

[術(shù)前準(zhǔn)備]

術(shù)前3天清潔陰道和使用腸道抗生素。

[手術(shù)步驟]

經(jīng)陰道修補(bǔ)術(shù)有兩種術(shù)式。

切除-分離法　適用于各種大小的瘺孔，最常用。

1.體位及消毒　取截石位，暴露困難者可取俯臥位（圖2)。常規(guī)消毒外陰及陰道。

2.暴露國(guó)家醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)術(shù)野　將小陰唇縫合固定在大陰唇外側(cè)皮膚上，以陰道拉鉤暴露瘺孔，用宮頸鉗牽引宮頸，用金屬導(dǎo)尿管探查瘺孔，了解其大小、部位、數(shù)目及有無(wú)瘢痕（圖3)。

3.切口　于尿道口下方，沿中線切開(kāi)陰道前壁，切口深度不超過(guò)達(dá)粘膜層為度（約0.3cm)。沿瘺孔邊緣作環(huán)形切口，并沿陰道前壁中線向上下延長(zhǎng)（圖4)。

4.分離陰道壁　沿切口于陰道壁與膀胱壁間隙進(jìn)行分離（圖5)，分離寬度約2cm，牽拉陰道壁暴露瘺孔和膀胱壁（圖6)。

5.瘺孔邊緣處理　一般孔緣不需修剪，因修剪后瘺孔變大，增加縫合張力。但如果組織有富余，且瘢痕硬而多，可作適當(dāng)修剪（圖7)。

6.縫合瘺孔　分三層縫合，即膀胱壁兩層、陰道壁一層。

⑴第一層縫合　采用減少?gòu)埩Φ臋M行褥式縫合，針距約0.5cm。僅縫肌肉和筋膜層，而不穿過(guò)膀胱粘膜以免術(shù)后發(fā)生縫線結(jié)石（圖8a、圖8b)。

⑵第二層縫合　仍采用間斷褥式縫合，縫合緣距第一層約0.5cm，縫針應(yīng)與第一層縫針錯(cuò)開(kāi)（圖9)。

⑶第三層縫合　間斷縫合陰道壁�？p合方向與膀胱縫合方向垂直或平行均可，以張力小為宜（圖10)。如陰道粘膜張力較大，亦可開(kāi)放不縫合。

7.試漏　完成第二層縫合后，以美藍(lán)稀釋液60～100ml注入膀胱，速度要慢，以免壓力大使液體漏出。如有漏液者，相應(yīng)位置再加縫針。

8.陰道內(nèi)置紗條　術(shù)畢留置導(dǎo)尿管，陰道塞紗條。術(shù)中出血較多者，應(yīng)在手術(shù)結(jié)束時(shí)即用無(wú)菌生理鹽水將膀胱沖洗干凈。

高位陰道閉合術(shù)主要用于子宮切除后，陰道殘端的高位膀胱陰道瘺。

1.切除瘺孔周?chē)�的陰道粘膜　距瘺孔邊緣約1～2cm，環(huán)形切開(kāi)陰道粘膜，剝離瘺孔周?chē)�粘膜至瘺緣切除之（圖11)。

2.縫合陰道前后壁　將陰道前后壁對(duì)合間斷縫合，有時(shí)需再縫一層加固（圖12)。

[常見(jiàn)失誤分析]

1.組織縫合張力大　為減少縫合瘺孔時(shí)的張力，必須將瘺區(qū)的膀胱壁分離，使切口緣疏松。但過(guò)多地分離膀胱壁組織，會(huì)影響血供，導(dǎo)致縫合口愈合不良。一般采用雙層縫合膀胱壁，如雙層縫合張力過(guò)大，則可縫一層。此外，可將陰道壁粘膜縫合切口線與膀胱的縫合線垂直以減少?gòu)埩Α?/P>

2.縫合口血供不良　除采用減張褥式內(nèi)翻縫合外，還應(yīng)注意瘺口的縫合針距不能過(guò)密，縫線不能拉得過(guò)緊。

[術(shù)后處理]

1.保持尿液引流通暢，留置導(dǎo)尿管10～14天　期間如發(fā)現(xiàn)阻塞，應(yīng)盡快用生理鹽水或1‰呋喃西林沖洗尿管，必要時(shí)更換尿管。拔尿管后第1天，應(yīng)囑病人每2小時(shí)排尿一次，因排尿間隔時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，可致尿潴留，易使傷口裂開(kāi)。

2.沖洗膀胱　術(shù)后一般不需沖洗膀胱。但應(yīng)輸液3～5天，之后囑病人多飲水，保持較多尿量。有尿道膀胱感染者，以1/4000呋喃西林500～1000ml沖洗膀胱。

3.體位　在可能的情況下，盡量保持向無(wú)瘺孔側(cè)側(cè)臥位。

4.抗感染　術(shù)后3～5天應(yīng)用抗生素，同時(shí)口服小蘇打0.3～0.5g，每日3次，以堿化尿液。

5.清潔外陰　每日清潔1次。

6.排便　術(shù)后應(yīng)保持大便通暢，避免大便用力而影響傷口愈合。

7.漏尿的處理　若術(shù)后2～8天發(fā)現(xiàn)漏尿，囑患者向無(wú)瘺孔側(cè)側(cè)臥位，抗炎治療，保持尿管通暢，延長(zhǎng)留置尿管時(shí)間至18～20天，部分患者漏尿可漸消失。

8.其它注意事項(xiàng)　術(shù)后3個(gè)月內(nèi)不宜用窺器行陰道檢查，并禁止性生活，尤其是行高位陰道閉合術(shù)者，以免創(chuàng)面撕裂。術(shù)后如妊娠，須行剖宮產(chǎn)，以免已修復(fù)的瘺孔再次破裂。

（二)經(jīng)腹修補(bǔ)術(shù)

[適應(yīng)證]

1.高位膀胱陰道瘺。

2.瘺孔位于膀胱三角區(qū)。

[麻醉方法]

同經(jīng)陰道，膀胱陰道瘺修補(bǔ)術(shù)。

[術(shù)前準(zhǔn)備]

同經(jīng)陰道，膀胱陰道瘺修補(bǔ)術(shù)。

[手術(shù)步驟]

1.切口　下腹正中縱切口或弧形切口。

2.暴露瘺孔。瘺孔在膀胱三角區(qū)近輸尿管入口時(shí)，可插入輸尿管導(dǎo)管，以確定輸尿管膀胱壁，顯露瘺孔。瘺孔在膀胱三角區(qū)近輸尿管入口時(shí)，可插入輸尿管導(dǎo)管，以確定輸尿管位置，避免損傷。在瘺孔左右邊緣的膀胱壁處，各縫一針線，便于牽引（圖14)。

3.分離瘺孔　沿瘺孔邊緣切開(kāi)膀胱壁，在膀胱壁和陰道壁之間作潛行分離，距瘺孔緣約2cm（圖15)。

4.切除瘺孔　沿瘺孔邊緣剪去瘢痕組織（圖16)。

5.縫合陰道壁　用可吸收線縱向全層間斷縫合陰道壁（圖17)。

6.縫合瘺口處膀胱壁　用可吸收線分兩層橫行間斷褥式縫合膀胱肌層（圖18)和粘膜（圖19)。

7.縫合膀胱切口　膀胱壁切口用可吸收線，行間斷或連續(xù)雙層縫合，第一層縫合全層，第二層加固（圖20)。

8.膀胱內(nèi)置尿管　閉合膀胱壁切口前，置雙腔導(dǎo)尿管于膀胱內(nèi)（圖21)，自下腹壁引出。并在膀胱兩側(cè)放置引流條。

[術(shù)后處理]

同陰式膀胱陰道瘺修補(bǔ)術(shù)。

（三)陰道-腹式聯(lián)合修補(bǔ)術(shù)

[適應(yīng)證]

復(fù)雜的或較大的膀胱陰道瘺，暴露困難，需經(jīng)陰道-腹部途徑才能完成修補(bǔ)手術(shù)。

[術(shù)前準(zhǔn)備]

同陰式膀胱陰道瘺修補(bǔ)術(shù)。

[麻醉方法]

同陰式膀胱陰道瘺修補(bǔ)術(shù)。

[手術(shù)步驟]

1.體位　截石位。

2.手術(shù)操作　對(duì)高位、較大的瘺孔，先從陰道分離瘺孔下緣（參考經(jīng)陰道膀胱陰道瘺修補(bǔ)術(shù))，再?gòu)母共拷?jīng)膀胱分離瘺孔上緣（參考經(jīng)腹部膀胱陰道瘺修補(bǔ)術(shù))，然后兩組同時(shí)進(jìn)行操作，互相配合進(jìn)行縫合。