婦產(chǎn)科護理學-授課講義:第四章 分娩期婦女的護理

第一節(jié) 影響分娩的因素

　　分娩（delivery)妊娠滿28周及以后的胎兒及其附屬物，從母體產(chǎn)道娩出的過程。
　　早產(chǎn)（premature delivery)妊娠滿28周至不滿37足周間分娩。
　　足月產(chǎn)（tem delivery)妊娠滿37周至不滿42足周間分娩。
過期產(chǎn)（postterm delivery)妊娠滿42周以后分娩。
　　影響分娩的因素有產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒及產(chǎn)婦的心理狀態(tài)，四大因素均正常且能相互適應(yīng)，胎兒順利經(jīng)陰道自然娩出，稱正常分娩。

（一)產(chǎn)力
是將胎兒及其附屬物從子宮內(nèi)逼出的力量，稱為產(chǎn)力。產(chǎn)力包括子宮收縮力、腹肌、膈肌及肛提肌收縮力。
1．子宮收縮力（主力)貫穿于分娩全過程，臨產(chǎn)后子宮收縮力具有以下特點：
（1)節(jié)律性。
（2)對稱性和極性。
（3)縮復作用。
2．腹肌及膈肌收縮力，參與第二、三產(chǎn)程。
3．肛提肌收縮力，參與第二、三產(chǎn)程。

（二)產(chǎn)住院醫(yī)師道
產(chǎn)道是胎兒娩出的通道，分為骨產(chǎn)道與軟產(chǎn)道兩部分。
1．骨產(chǎn)道
是產(chǎn)道的重要部分，骨產(chǎn)道的大小形狀與分娩關(guān)系密切。
2．軟產(chǎn)道
是套在骨盆內(nèi)腔的軟組織，包括：子宮下段、子宮頸、陰道及盆底組織。

（三)胎兒
胎兒大小、胎位、胎兒發(fā)育直接影響分娩。

（四)心理狀態(tài)
在分娩過程中，產(chǎn)婦的心理狀態(tài)對分娩影響很大，有信心的產(chǎn)婦分娩順利。

第二節(jié) 正常分娩婦女的護理

（一)分娩機制（mechanism of labor)
是指胎兒先露部隨著骨盆各平面的不同形態(tài)，被動地進行一連串適應(yīng)性轉(zhuǎn)動。以枕左前為例分娩機制包括：
1．銜接
胎頭雙頂徑進入骨盆入口平面，或者胎頭顱骨最低點接近或達到坐骨棘水平。
2．下降
胎頭沿骨盆軸前進的動作。
3．俯屈
當胎頭下降到骨盆底時，由枕額徑變?yōu)檎硐虑皣鑿剑�有利于胎頭繼續(xù)下降。
4．內(nèi)旋轉(zhuǎn)
胎頭為適應(yīng)骨盆軸而旋轉(zhuǎn)。
5．仰伸
胎頭枕骨下部達恥骨聯(lián)合緣時，以此為支點，使胎頭逐漸仰伸。
6．復位及外旋轉(zhuǎn)
胎頭娩出后，先復位，后外旋轉(zhuǎn)，使雙肩徑與骨盆出口前后徑相一致。
7．胎兒娩出
胎頭完成外旋轉(zhuǎn)后，前肩從恥骨弓下，后肩從會陰前緣娩出，胎體隨之娩出。

（二)先兆臨產(chǎn)
1．假臨產(chǎn)（false labor)
孕婦在分娩前常出現(xiàn)假臨產(chǎn)。
2．胎兒下降感（lightening)
多數(shù)初孕婦感到上腹部較前舒適。
3．見紅（show)
在分娩發(fā)動前24-48小時內(nèi)，陰道排出少量血液。

（三)臨產(chǎn)的診斷
1．規(guī)律性子宮收縮
2．子宮頸口開大
3．胎先露下降

（四)產(chǎn)程分期
1．總產(chǎn)程
從規(guī)律性宮縮開始至胎兒胎盤娩出，臨床上分為三個產(chǎn)程
2．第一產(chǎn)程（宮口擴張期)
從規(guī)律性宮縮開始到宮口開全，初產(chǎn)婦平均需要11-12小時，經(jīng)產(chǎn)婦平均需要6-8小時
3．第二醫(yī)學三基產(chǎn)程（胎兒娩出期)
從宮口開全到胎兒娩出，初產(chǎn)婦約需1-2小時，經(jīng)產(chǎn)婦約需半到1小時
4．第三產(chǎn)程（胎盤娩出期)
從胎兒娩出到胎盤娩出，約需5-15分鐘

（五)第一產(chǎn)程婦女的護理
1．臨床表現(xiàn)
（1)規(guī)律宮縮：產(chǎn)程開始時，宮縮持續(xù)時間短，約30秒，間歇時間長約5-6分鐘。
（2)宮口擴張：當宮縮逐漸增強，宮頸管消失，宮口開大、開全時，直徑10cm。
（3)胎頭下降 胎頭下降程度是決定能否經(jīng)陰道娩出的重要觀察項目。
（4)胎膜破裂 常發(fā)生于第一產(chǎn)程末，破膜后，前羊水流出約100cm。
2．護理評估
（1)病史：包括確認資料、此次妊娠史、過去妊娠史、一般健康狀況和家族史。
（2)身體評估：評估生命體征、胎主率、胎產(chǎn)式、胎方位、胎膜的完整性、羊水的性質(zhì)、胎先露部的下降程度、子宮頸管的擴張、陰道出血的量、會陰情況、子宮收縮力、子宮底高度、骨盆大小、乳房、皮膚、體重并與正常值比較。
（3)心理社會評估：產(chǎn)婦待產(chǎn)時，以產(chǎn)婦及胎兒的安全為重點進行評估。
3．護理診斷
（1)疼痛
（2)舒適改變
（3)焦慮
4．護理目標
（1)產(chǎn)婦感不適程度減輕。
（2)產(chǎn)婦認識到分娩過程配合的重要性。
（3)產(chǎn)婦主動參與和控制分娩過程。
5．護理措施
（1)提供護理支持，促進有效的適應(yīng)。
（2)觀察產(chǎn)程進展：①觀察子宮收縮；②觀察胎心音的變化；③觀察宮口擴張及胎先露下降；④觀察破膜的時間，羊水的性質(zhì)、顏色和流出量；⑤測血壓。
（3)促進舒適：①提供休息與放松的環(huán)境；②補充液體和熱量；③活動和休息；④更換床單，維持身體舒適；⑤鼓勵排尿和排便；⑥肛查：了解宮頸軟硬程度、宮口擴張程度、是否破膜、盆腔大小、胎頭下降程度。
6．護理評價
（1)產(chǎn)婦表示不適程度減輕。
（2)產(chǎn)婦能認識到正常分娩過程及如何配合。
（3)產(chǎn)婦能積極參與和控制分娩過程。

（六)第二產(chǎn)程婦女的護理
1．臨床表現(xiàn)
（1)產(chǎn)婦不自主地向下屏氣用力。
（2)胎頭撥露。
（3)胎頭著冠。
（4)胎兒娩出。
2．護理評估
護理人員需持續(xù)評估母體和胎兒情況，注意評估胎心率和宮縮。
3．護理診斷
（1)有損傷的危險，會陰撕裂，新生兒產(chǎn)傷。
（2)焦慮，擔心胎兒健康。
4．護理目標
（1)產(chǎn)婦及新生兒沒有產(chǎn)傷。
（2)產(chǎn)婦正確使用腹壓，積極參與分娩過程。
5．護理措施
（1)密切觀察胎心音。
（2)指導產(chǎn)婦屏氣用力。
（3)接產(chǎn)準備。
（4)接生：①保護會陰時間：從胎頭拔露開始到雙肩娩出為止；②保護會陰原則：協(xié)助胎頭俯屈以最小徑線通過產(chǎn)道；③保護會陰方法：可采用手掌托起法等其它方法。
6．護理評價
（1)產(chǎn)婦沒有會陰裂傷。
（2)新生兒沒有產(chǎn)傷。
（3)產(chǎn)婦能正確使用腹壓。