| 第五章 預(yù)防與控制醫(yī)院感染 第一節(jié) 醫(yī)院感染 WHO提出有效控制醫(yī)院感染的關(guān)鍵措施為：清潔、消毒、滅菌、無(wú)菌技術(shù)、隔離、合理使用抗生素、消毒與滅菌的效果檢測(cè)以及通過(guò)檢測(cè)進(jìn)行評(píng)價(jià)。 一、醫(yī)院感染(nosocomial infections) 又稱醫(yī)院獲得性感染（hospital-acquired infection)(講授、舉例、討論 20min) （一)定義 病人在住院期間獲得的感染。 （二)特征 1、感染發(fā)生的地點(diǎn)在醫(yī)院內(nèi) 包括在住院期間發(fā)生的感染；在醫(yī)院獲得而出院后發(fā)生的感染；不包括在院外已受感染而住院期間發(fā)病的病人。 注意三種情況： 1)住院期間感染且發(fā)病 2)住院期間感染，出院后發(fā)病 3)住院期間感染，住院后發(fā)病，不屬于 所以診斷原則：對(duì)有明確潛伏期的感染性疾病，自入院后第一天算起，超過(guò)平均潛伏期后發(fā)病的感染為醫(yī)院感染；潛伏期不明確者，認(rèn)為入院后48h發(fā)生的感染初步判斷為醫(yī)院感染。 2、感染的對(duì)象 包括一切在醫(yī)院活動(dòng)的人群，主要是住院病人和醫(yī)務(wù)工作人員 所以，廣義的醫(yī)院感染的定義：任何人員在醫(yī)院活動(dòng)期間遭受病原體的侵襲而引起的任何診斷明確的感染和疾病。 二、醫(yī)院感染的類型（講授、舉例 20min) （一)外源性醫(yī)院感染(exogenous infection)（交叉感染) 指病人遭受醫(yī)院內(nèi)非本人自身存在各種病原體侵襲所致的感染。 （二)內(nèi)源性醫(yī)院感染(endogenous infection)（自身感染) 指醫(yī)院內(nèi)由于各種原因，病人遭受其本身固有細(xì)菌侵襲而發(fā)生的感染。 三、感染鏈(chain of infection)（講授、舉例、討論 30min) 醫(yī)院感染的發(fā)病包括感染源、感染途徑、易感宿主三個(gè)條件。當(dāng)三者同時(shí)出現(xiàn)且相互聯(lián)系，就構(gòu)成了感染鏈。 （一)外源性醫(yī)院感染鏈 1、感染源 1)感染的病人及病原攜帶者 2)動(dòng)物感染源 3)環(huán)境儲(chǔ)源 醫(yī)院環(huán)境、設(shè)備、器械、血液制品、藥物 2、傳播途徑 指微生物從感染源到易感宿主的途徑和方式 1)接觸傳播 分直接接觸傳播和間接接觸傳播 2)空氣傳播 以空氣為媒介，病原微生物經(jīng)懸浮在空氣中的微粒，隨氣流流動(dòng)造成傳播 可分為飛沫傳播、飛沫核傳播和菌塵傳播 3)消化道傳播 4)醫(yī)源性傳播 常見(jiàn)有：診斷器械和設(shè)備；輸液輸血及其制品；一次性使用的醫(yī)療衛(wèi)生用品；藥品和藥液 5)生物媒介傳播 3、易感宿主 對(duì)感染性疾病缺乏免疫力而易感染 影響易感性的因素 1)年齡、性別、種族、遺傳 2)正常的防御功能不健全 3)疾病與治療 4)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài) 5)生活形態(tài) 6)精神面貌 7)持續(xù)壓力 （二)內(nèi)源性醫(yī)院感染鏈 1、感染源 人體正常菌群、人體感染部位的微生物、外環(huán)境獲得定植微生物 2、感染途徑 1)菌群失調(diào) 2)定位轉(zhuǎn)移 3)血行易位 3、易感部位 有菌部位、無(wú)菌部位 （三)易感人群 慢性疾病，免疫性疾病，皮膚粘膜屏障作用損害，長(zhǎng)期接受免疫抑制劑、化療、放療、長(zhǎng)期大量使用抗生素，接受介入性檢查、治療和植入物，危重病人，老年人、嬰幼兒、產(chǎn)婦。所以，醫(yī)院內(nèi)重點(diǎn)監(jiān)控的單位住院醫(yī)師：供應(yīng)室、手術(shù)室、產(chǎn)房、嬰兒室、ICU、燒傷病房、血透室、移植室。 四、醫(yī)院感染的管理（講授、舉例 20min) 為減少醫(yī)院感染的發(fā)生，提高醫(yī)療質(zhì)量，各級(jí)各類醫(yī)院必須成立醫(yī)院感染管理委員會(huì) （一)建立三級(jí)監(jiān)控體系 一級(jí)管理――病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)和兼職監(jiān)控護(hù)士 二級(jí)管理――�？谱o(hù)士長(zhǎng) 三級(jí)管理――護(hù)理部副主任 他們定期或不定期深入病室，督促檢查預(yù)防醫(yī)院感染工作，作空氣、物體表面、工作人員的手的微生物學(xué)監(jiān)測(cè)，督促檢查預(yù)防醫(yī)院感染工作。 （二)健全各項(xiàng)規(guī)章制度 清潔衛(wèi)生制度、消毒制度、隔離制度、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)制度，各重點(diǎn)科室的感染管理制度，醫(yī)務(wù)人員感染知識(shí)培訓(xùn)制度及感染管理報(bào)告制度 中國(guó)衛(wèi)生人才網(wǎng)（三)認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院感染管理措施 （四)加強(qiáng)醫(yī)院感染學(xué)教育，明確醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中的職責(zé) 第二節(jié) 清潔、消毒與滅菌 一、定義(講授、舉例、討論 20min) 1、清潔(cleaning) 用物理方法清除物體表面的污垢、塵埃和有機(jī)物，其目的是去除和減少微生物，并非殺滅微生物。 2、消毒(disinfection) 用物理或化學(xué)方法清除或殺滅除芽孢以外的所有病原微生物（包括細(xì)菌、病毒、立克次體等)，使其達(dá)到無(wú)害程度的過(guò)程。 3、滅菌(sterilization) 用物理或化學(xué)的方法去除或殺滅全部微生物的過(guò)程，包括致病微生物和非致病微生物，也包括細(xì)菌芽胞和真菌孢子。 4、無(wú)菌物品 經(jīng)滅菌處理并保持無(wú)菌狀態(tài)的物品。 二、消毒滅菌的方法（講授、舉例 40min) （一)物理消毒滅菌法 1、熱力消毒滅菌法(heat disinfection sterilization) 1)干熱滅菌 a 燃燒法 直接點(diǎn)燃或在爐內(nèi)焚燒用于污染的廢棄物、病理標(biāo)本、帶膿的敷料、紙張；另一種用于微生物實(shí)驗(yàn)室接種環(huán)消毒滅菌，搪瓷物品的消毒。 b 干烤法 適于高溫下不變質(zhì)、不損傷、不蒸發(fā)的物品，如油劑、粉劑、玻璃制品、金屬制品。 2)濕熱消毒滅菌 a 煮沸消毒法 用于食具、食物、搪瓷類、金屬類、玻璃類 注意事項(xiàng)： ⅰ 煮沸消毒前，物品須刷洗干凈 ⅱ 物品不宜防止過(guò)多，不超過(guò)容器的3／4 ⅲ 碗盤等不透水物品要垂直放置 ⅳ 物品要全部侵入水中 ⅴ 根據(jù)物品性質(zhì)決定放入水的時(shí)間及消毒時(shí)間 ⅵ 消毒時(shí)間從水沸后算起，煮沸過(guò)程中盡量不加入物品，如加入，在第二次水沸后重新計(jì)時(shí) ⅶ 沸點(diǎn)受氣壓影響，高山地區(qū)應(yīng)延長(zhǎng)消毒時(shí)間 ⅷ 在沸水中加入1％～2％NaHCO3，可使沸點(diǎn)達(dá)到105℃ ⅸ 消毒后將物品及時(shí)取出，置于無(wú)菌容器內(nèi) b 壓力蒸汽滅菌法 適于耐高溫、高壓、耐潮濕的物品的滅菌，如各類器械、敷料、橡膠、溶液及玻璃制品 根據(jù)排放冷空氣方式和程度不同，可分為： 下排式壓力蒸汽滅菌法 壓力：102.97～137.30 Kpa，溫度：121～126℃，時(shí)間：15～30min 預(yù)真空壓力蒸汽滅菌 壓力：205.8Kpa，溫度：132℃，時(shí)間：5～10min 注意事項(xiàng)： ⅰ 器械或物品滅菌前需清潔干凈，并擦干 ⅱ 滅菌包不宜太大，太緊，體積不超過(guò)30cm×30cm×30cm ⅲ 滅菌包間應(yīng)保持適當(dāng)空隙 ⅳ 注意操作安全 ⅴ 被滅菌的物品待干燥后才能取出備用 ⅵ 定期做好滅菌效果檢測(cè)：化學(xué)與生物測(cè)試兩種方法 3)流通蒸汽消毒法 在常壓（101.325Kpa)下用100℃的水蒸汽消毒 4)低溫蒸汽消毒法 將蒸汽輸入預(yù)先抽真空的壓力蒸汽滅菌器內(nèi)，并控制溫度于73～80℃，持續(xù)10～15min進(jìn)行消毒�？蓺绱蠖鄶�(shù)致病微生物。主要用于不耐高熱的器材。 2、光照消毒法 1)日光暴曬法 用于床墊、毛毯、衣服、書(shū)籍等的消毒。在陽(yáng)光下暴曬6小時(shí)，每?jī)尚r(shí)翻動(dòng)一次 2)紫外線燈管消毒法 殺菌最強(qiáng)波段為250～270nm�？蓺缍喾N微生物，包括桿菌、病毒、真菌、細(xì)菌繁殖體、芽孢，以G-最敏感。 殺菌機(jī)制：作用于微生物的DNA，使菌體DNA失去轉(zhuǎn)換能力而死亡；破壞菌體蛋白質(zhì)中的氨基酸，使菌體蛋白光解變性；降低菌體內(nèi)氧化酶的活性；使空氣中的氧電離產(chǎn)生具有極強(qiáng)殺菌作用的臭氧。 注意事項(xiàng)： ⅰ 主要用于空氣消毒和物品消毒 ⅱ 經(jīng)常保持燈管清潔、燈管表面經(jīng)常用乙醇棉球輕輕擦拭以除去灰塵和污垢 ⅲ 紫外線燈對(duì)人體有害，照射時(shí)，人應(yīng)離開(kāi)房間，必要時(shí)帶防護(hù)鏡、穿防護(hù)衣 ⅳ 紫外線消毒的適宜溫度20～40℃，適宜濕度為40%～60% ⅴ 紫外線的消毒時(shí)間必須從燈亮5～7分鐘后開(kāi)始計(jì)時(shí)，關(guān)燈后，如需再開(kāi)啟，應(yīng)歇3～4分鐘，照射后應(yīng)開(kāi)窗通風(fēng) ⅵ 定期監(jiān)測(cè)好滅菌效果 3、電離輻射滅菌法 利用60Co發(fā)射γ射線或電子加速器產(chǎn)生高能電子進(jìn)行輻射滅菌。 注意事項(xiàng)： ⅰ 由于放射線對(duì)人體有害，應(yīng)用機(jī)械傳送物品 ⅱ 由于γ射線殺菌有促進(jìn)作用，滅菌應(yīng)在有氧環(huán)境下進(jìn)行 ⅲ 溫度越高，殺菌效果越好 4、微波消毒滅菌法 可殺滅各種微生物。常用于食物、餐具的消毒、醫(yī)療藥品、耐熱非金屬材料器械的消毒滅菌。 5、機(jī)械除菌 方法：沖洗、刷擦、掃、抹、鏟或過(guò)濾除掉物品表面，水、空氣、人畜體表的有害微生物 6、自然凈化 如風(fēng)吹、干燥、PH的變化。病室應(yīng)定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)。 （二)化學(xué)消毒滅菌法 1、原理 使蛋白質(zhì)凝固變性，酶失去活性；或破壞細(xì)胞膜的結(jié)構(gòu)，使細(xì)胞破裂，溶解 2、理想的化學(xué)消毒劑 3、分類：高效、中效和低效 4、注意事項(xiàng) 1)根據(jù)微生物類別選用恰當(dāng)消毒劑 2)容器先洗凈消毒，消毒液最好先配現(xiàn)用 3)物品應(yīng)刷凈、干燥后才放入 4)全部進(jìn)入液面下 5)嚴(yán)格掌握濃度、消毒時(shí)間 6)易揮發(fā)的消毒液應(yīng)隨時(shí)蓋瓶蓋 7)取出的物品用無(wú)菌生理鹽水沖洗再使用 5、化學(xué)消毒劑的使用方法 1)浸泡法(immersion) 2)擦拭法(rubbing) 3)噴霧法(nebulization) 4)熏蒸法(fumigation) 6、常用的化 三、醫(yī)院清潔、消毒與滅菌工作（講授、舉例 15min) （一)醫(yī)院用品的危險(xiǎn)性分類 高度危險(xiǎn)性物品 須嚴(yán)格滅菌（首選壓力蒸汽滅菌)，如手術(shù)器械、注射器、導(dǎo)尿管、臟器移植物 中度危險(xiǎn)性物品 須滅菌、高水平消毒（最好用熱力消毒、性能好的消毒劑)，如體溫表、壓舌板、內(nèi)鏡 低度危險(xiǎn)性物品 不需滅菌、只需清潔或低效消毒劑，如口罩、衣被、毛巾 （二)醫(yī)院消毒中選擇消毒、滅菌方法的原則 1、根據(jù)物品污染后的危害程度選擇 2、根據(jù)污染微生物的種類和數(shù)量 3、根據(jù)消毒物品的性質(zhì)選擇 4、遵守消毒程序 （三)醫(yī)院日常的清潔、消毒與滅菌 1、醫(yī)院環(huán)境 消毒液濕掃、濕擦 2、空氣凈化 濕式清掃，定時(shí)通風(fēng)換氣，紫外線空氣消毒，手術(shù)室、器官移植室等可用層流凈化法 3、預(yù)防性和疫源性消毒 可分為： 預(yù)防性消毒 未發(fā)現(xiàn)感染性疾病時(shí)，對(duì)可能被微生物污染的環(huán)境、物品、人體進(jìn)行消毒，對(duì)糞便、污染物進(jìn)行無(wú)害化處理 疫源性消毒 只有感染源存在時(shí)進(jìn)行�？煞譃椋� 隨時(shí)消毒 隨時(shí)殺滅、消除由感染源排出的致病微生物 終末消毒 感染病人出院、死亡時(shí)，對(duì)隔離室進(jìn)行消毒，殺滅感染源遺留下的致病微生物 4、被服類消毒 洗滌后高溫消毒，特殊感染所污染的被服最理想的滅菌方法是環(huán)氧乙烷氣體滅菌 5、皮膚和粘膜 一般用肥皂和流水徹底清洗 6、器械物品 以壓力蒸汽消毒最可靠，不耐高溫、高壓者，慎用化學(xué)消毒劑 | 
