急性闌尾炎綜述-2015年護(hù)師初級(jí)師考試輔導(dǎo)資料
1病因病理
外科最常見(jiàn)的疾病，居外科急腹癥首位�？砂l(fā)生在任何年齡，20～30歲多見(jiàn)。
(1)病因闌尾管腔梗阻是急性闌尾炎發(fā)生的最常見(jiàn)原因，引起阻塞的原因有闌尾壁內(nèi)淋巴濾泡增生(最為常見(jiàn))、糞石、異物、炎性狹窄、寄生蟲(chóng)及胃腸道功能紊亂等。闌尾管腔發(fā)生阻塞后，大量黏液在腔內(nèi)潴留，為細(xì)菌感染創(chuàng)造了條件，在機(jī)體抵抗力降低時(shí)，闌尾發(fā)生細(xì)菌感染的可能性增加。
(2)病理根據(jù)急性闌尾炎的臨床過(guò)程和病理改變，分為4種類型。①急性單純性闌尾炎：病變多限于黏膜和黏膜下層。闌尾輕度腫脹，表面有少量纖維蛋白滲出;闌尾黏膜表面可有小潰瘍和出血點(diǎn);腹腔內(nèi)有少量炎性滲出。②急性化膿性闌尾炎：闌尾黏膜面潰瘍?cè)龃�，腔�?nèi)積膿，壁內(nèi)也有小膿腫形成;闌尾顯著腫脹，漿膜高度充血，表面覆蓋有膿苔;發(fā)炎的闌尾常被大網(wǎng)膜和鄰近的腸管包裹。③急性壞疽性及穿孔性闌尾炎：闌尾壁層組織壞死，腔內(nèi)膿液呈血性;漿膜呈暗紫色或黑色，局部可能已穿孔。穿孔的部位大多在血運(yùn)較差的闌尾根部和尖端。穿孔后如未被包裹，可引起彌漫性腹膜炎。④闌尾周?chē)撃[：急性闌尾炎化膿壞死或穿孔，如果進(jìn)展較慢，大網(wǎng)膜可將闌尾包裹并形成粘連，形成炎性包塊或闌尾周?chē)撃[。
急性闌尾炎的轉(zhuǎn)歸有3種可能較輕的經(jīng)非手術(shù)治療可使炎癥消散，少數(shù)病人可完全治愈，但大多數(shù)因管腔狹窄而轉(zhuǎn)為慢性闌尾炎，易復(fù)發(fā);化膿性闌尾炎和穿孔性闌尾炎被大網(wǎng)膜包裹粘連，炎癥局限，形成闌尾周?chē)撃[;在尚未被網(wǎng)膜包裹之前發(fā)生穿孔，可引起彌漫性腹膜炎，重者可危及生命。
2臨床表現(xiàn)
(1)癥狀①腹痛：常突然發(fā)生，多開(kāi)始于上腹部、劍突下或臍周?chē)�，呈持續(xù)性，少數(shù)為陣發(fā)性，數(shù)小時(shí)后，腹痛逐漸轉(zhuǎn)移并固定于右下腹部，呈持續(xù)性并逐漸加重。約70%～80%的病人具有這種典型的轉(zhuǎn)移性右下腹痛的表現(xiàn)，但少數(shù)病人一開(kāi)始即為右下腹部疼痛。單純性闌尾炎至化膿性、壞疽性闌尾炎腹痛逐漸加重。有的病人腹痛可突然緩解，這種現(xiàn)象可能提示病情好轉(zhuǎn)，但也可能是闌尾穿孔，炎癥擴(kuò)散。②胃腸道癥狀：惡心、嘔吐最常見(jiàn)。少數(shù)病人可有便秘或腹瀉的癥狀。盆腔位闌尾炎，炎癥可刺激直腸和膀胱，引起排便次數(shù)增多、里急后重及尿痛。彌漫性腹膜炎時(shí)可致麻痹性腸梗阻。③全身反應(yīng)：?jiǎn)渭冃躁@尾炎，體溫僅輕度升高;明顯發(fā)熱，中毒癥狀較重，多提示闌尾化膿、壞疽穿孔。發(fā)生寒顫、高熱、輕度黃疸，應(yīng)考慮化膿性門(mén)靜脈炎。
(2)體征①右下腹固定性壓痛：急性闌尾炎最常見(jiàn)和最重要的體征。壓痛點(diǎn)通常位于麥?zhǔn)宵c(diǎn)，可隨闌尾位置的變異而改變。闌尾穿孔合并彌漫性腹膜炎時(shí)醫(yī)學(xué) 全在.線提供gydjdsj.org.cn，雖然全腹都有壓痛，但仍以右下腹最為明顯。②腹膜刺激征：化膿性和壞疽性闌尾炎有腹膜炎表現(xiàn)，可見(jiàn)局限性或彌漫性腹部壓痛、反跳痛和腹肌緊張、腸鳴音減弱或消失。但在小兒、老人、孕婦、肥胖、虛弱者或盲腸后位闌尾炎時(shí)可不明顯。③腹部包塊：闌尾周?chē)撃[較大時(shí)，可在右下腹觸到境界不清，活動(dòng)度差，伴有壓痛的包塊。④其他體征：結(jié)腸充氣試驗(yàn)(Rovsing征)、腰大肌征(提示闌尾位于盲腸后位或腹膜后位)、閉孔肌征(提示闌尾靠近閉孔內(nèi)肌)、直腸指檢等可幫助診斷。
3輔助檢查
血白細(xì)胞計(jì)數(shù)多為(10～20)×109/L，中性粒細(xì)胞比例多升高。腹部平片可見(jiàn)盲腸擴(kuò)張和氣液平面，偶爾可見(jiàn)鈣化的糞石和異物影。B超檢查有時(shí)可發(fā)現(xiàn)腫大的闌尾或膿腫。
4治療要點(diǎn)
(1)非手術(shù)治療：適用于單純性闌尾炎、有局限傾向的闌尾周?chē)撃[，病人不接受手術(shù)治療或客觀條件不允許，或伴存其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病有手術(shù)禁忌證者。主要措施包括臥床休息，控制感染和對(duì)癥處理。
(2)手術(shù)治療：適用于各類型闌尾炎，絕大多數(shù)急性闌尾炎一旦確診，應(yīng)早期施行闌尾切除術(shù)。闌尾膿腫擴(kuò)大，無(wú)局限趨勢(shì)，宜行膿腫切開(kāi)引流手術(shù)，待3個(gè)月后再作二期闌尾切除術(shù)。
5護(hù)理措施
(1)非手術(shù)治療與手術(shù)前的護(hù)理
原則上同急性腹膜炎的護(hù)理。①對(duì)癥護(hù)理：臥床休息，取半臥位。高熱者應(yīng)采用物理降溫。疼痛明顯者給予解痙劑緩解癥狀，但禁用嗎啡或哌替啶，以免掩蓋病情。便秘者可用開(kāi)塞露，禁忌灌腸和使用瀉劑，以免炎癥擴(kuò)散或闌尾穿孔。②飲食護(hù)理：急性單純性闌尾炎且腸蠕動(dòng)良好者可進(jìn)流質(zhì)，病情重者或有手術(shù)可能者應(yīng)禁食。③控制感染：遵醫(yī)囑應(yīng)用廣譜抗生素和抗厭氧菌的藥物等有效抗菌藥物。④?chē)?yán)密觀察病情：注意病人的體溫、脈搏、神志和腹部體征，以及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的變化。一旦病情加重，急診手術(shù)。
(2)手術(shù)后護(hù)理
①病人回病房后根據(jù)麻醉的要求，給予適當(dāng)體位。血壓平穩(wěn)后，采用半臥位。②手術(shù)后暫禁食，合并彌漫性腹膜炎者胃腸減壓，靜脈補(bǔ)液，待胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)、肛門(mén)排氣后可進(jìn)流質(zhì)。一般手術(shù)后次日給半流質(zhì)，手術(shù)后第5～6天后可進(jìn)軟質(zhì)普食。一周內(nèi)禁忌灌腸和使用瀉劑。③鼓勵(lì)病人早期下床活動(dòng)，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，防止腸粘連發(fā)生。④?chē)?yán)密觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并協(xié)助處理術(shù)后并發(fā)癥。a內(nèi)出血：主要表現(xiàn)為腹痛、腹脹、休克和貧血等。應(yīng)立即補(bǔ)液、輸血，做好急診手術(shù)前準(zhǔn)備，協(xié)助再次手術(shù)止血。對(duì)已繼發(fā)感染形成膿腫者，應(yīng)手術(shù)引流，換藥處理。b腹腔膿腫：以盆腔膿腫最常見(jiàn)，大多發(fā)生在術(shù)后7～10天。表現(xiàn)為體溫再度升高，大便次數(shù)增多，伴里急后重。直腸指檢可見(jiàn)括約肌松弛，直腸前壁隆起伴壓痛。處理及護(hù)理見(jiàn)急性腹膜炎。c糞瘺：可發(fā)生在處理不當(dāng)?shù)年@尾殘端，也可因手術(shù)粗暴誤傷盲腸和回腸而引起。主要表現(xiàn)為傷口感染久治不愈，并有糞便和氣體溢出。一般采用保守治療和常規(guī)護(hù)理后醫(yī)學(xué).全在.線gydjdsj.org.cn，多數(shù)病人可自行愈合。如病程超過(guò)3個(gè)月仍未愈合，應(yīng)考慮手術(shù)。d切口的并發(fā)癥：切口感染是闌尾術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，多發(fā)生在術(shù)后4～7天。主要表現(xiàn)為切口處搏動(dòng)性疼痛，局部紅腫伴壓痛，體溫再度上升。如傷口內(nèi)異物(如線頭)清除不干凈，引流不暢，可長(zhǎng)期不愈，形成慢性竇道，病程可持續(xù)數(shù)月，甚至更長(zhǎng)。有的感染傷口雖已愈合，但腹壁肌層已裂開(kāi)，小腸和大網(wǎng)膜可從切口薄弱處突出，形成切口疝。切口感染應(yīng)立即拆除縫線，引流傷口，經(jīng)換藥促使其愈合。慢性竇道如經(jīng)保守治療3個(gè)月仍不愈合者，可手術(shù)切除竇道。切口疝應(yīng)手術(shù)修補(bǔ)。
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