�。ǘ�)繼發(fā)性肺結(jié)核病

　　繼發(fā)性肺結(jié)核�。╯econdary pulmonary tuberculosis)是指再次感染結(jié)核菌所引起的肺結(jié)核病，多見于成年人，故又稱成人型肺結(jié)核病。肺內(nèi)的病變常開始于肺尖，稱再感染灶。關(guān)于再感染灶的形成機制有以下兩種學(xué)說：①外源性再感染學(xué)說，認為繼發(fā)性肺結(jié)核的發(fā)病是由外界重新感染所致，與原發(fā)性肺結(jié)核無任何聯(lián)系；②內(nèi)源性再感染學(xué)說，認為繼發(fā)性肺結(jié)核病的再感染灶大多是由原發(fā)性肺結(jié)核病血源性播散時在肺尖部形成的病灶。在機體免疫力下降時，潛伏的病灶可發(fā)展為繼發(fā)性肺結(jié)核病。此外，也可是肺內(nèi)未愈合的原發(fā)灶內(nèi)的結(jié)核菌經(jīng)小支氣管蔓延或由肺外器官結(jié)核病灶內(nèi)的結(jié)核菌經(jīng)血道播散至肺的結(jié)果。

　　繼發(fā)性肺結(jié)核病患者對結(jié)核桿菌已有一定的免疫力或過敏性，所以繼發(fā)性肺結(jié)核病與原發(fā)性肺結(jié)核病的病變有以下不同特點：①病變多從肺尖開始，這可能與人體直立位時該處動脈壓低、血循環(huán)較差，隨血流帶去的巨噬細胞較少，加之通氣不暢，以致局部組織抵抗力較低，細菌易在該處繁殖有關(guān)。②由于變態(tài)反應(yīng)，病變發(fā)生迅速而且劇烈，易發(fā)生干酪樣壞死，同時由于免疫反應(yīng)較強，在壞死灶周圍每有以增生為主的病變，形成結(jié)核結(jié)節(jié)。免疫反應(yīng)不僅能使病變局限化，而且還可抑制細菌的繁殖，防止細菌沿淋巴道和血道播散，因此肺門淋巴結(jié)一般無明顯病變，由血源播散而引起全身粟粒性結(jié)核病者亦極少見。病變在肺內(nèi)蔓延主要通過受累的支氣管播散。③病程較長，隨著機體免疫反應(yīng)和變態(tài)反應(yīng)的消長，臨床經(jīng)過常呈波浪起伏狀，時好時壞，病變有時以增生性變化為主，有時則以滲出、壞死變化為主，常為新舊病變交雜。

　　因此，繼發(fā)性肺結(jié)核病的病變和臨床表現(xiàn)都比較復(fù)雜。根據(jù)其病變特點和臨床經(jīng)過可分為以下幾種主要類型：

　　1．局灶型肺結(jié)核 病變多位于肺尖下2～4cm處，右肺較多。病灶可為一個或數(shù)個，一般約0.5～1cm大小，多數(shù)以增生性病變?yōu)橹鳎�也可為滲出性病變，中央發(fā)生干酪樣壞死。如病人免疫力較強，病灶常發(fā)生纖維化、鈣化而痊愈。臨床上病人常無明顯自覺癥狀，多在體檢時發(fā)現(xiàn)，屬無活動性肺結(jié)核一類。如病人免疫力降低時，可發(fā)展成為浸潤型肺結(jié)核。醫(yī).學(xué) 全在.線提供www.med126.com

　　2．浸潤型肺結(jié)核是臨床上最常見的一種類型，屬于活動性肺結(jié)核。大多是局灶型肺結(jié)核發(fā)展的結(jié)果，少數(shù)也可一開始即為浸潤型肺結(jié)核。病變中央常有較小的干酪樣壞死區(qū)，周圍有廣闊的病灶周圍炎包繞。鏡下，肺泡內(nèi)充滿漿液、單核細胞、淋巴細胞和少數(shù)中性粒細胞，病灶中央常發(fā)生干酪樣壞死。病人常有低熱、盜汗、食欲不振、全身無力等中毒癥狀和咳嗽、咯血等。痰中�？刹槌鼋Y(jié)核桿菌。如能早期適當治療，一般多在半年左右可完全吸收或部分吸收，部分變?yōu)樵錾�性病變，最后，可通過纖維化、包裹和鈣化而痊愈。

　　如病人免疫力差或未及時得到適當治療，病變可繼續(xù)發(fā)展，干酪樣壞死灶擴大（浸潤進展期)。壞死物質(zhì)液化經(jīng)支氣管排出后形成急性空洞，洞壁粗糙不整，內(nèi)壁壞死層中有大量結(jié)核桿菌，壞死層外可有薄層結(jié)核性肉芽組織包繞。從空洞中不斷向外排出含菌的液化壞死物質(zhì)，可經(jīng)支氣管播散，引起干酪樣肺炎（溶解播散)。如靠近肺膜的空洞穿破肺膜，可造成自發(fā)性氣胸；如果大量液化壞死物質(zhì)進入胸腔，可發(fā)生結(jié)核性膿氣胸。急性空洞一般較易愈合，如能給以及時和強有力的抗結(jié)核治療，這種空洞可通過洞壁肉芽組織增生而逐漸縮小，最終形成瘢痕而治愈，或通過空洞塌陷，形成索狀瘢痕愈合。若急性空洞經(jīng)久不愈，則可發(fā)展為慢性纖維空洞型肺結(jié)核。

　　3．慢性纖維空洞型肺結(jié)核為成人慢性肺結(jié)核的常見類型，多在浸潤型肺結(jié)核形成急性空洞的基礎(chǔ)上發(fā)展而來。病變特點是在肺內(nèi)有一個或多個厚壁空洞形成。同時在同側(cè)肺組織，有時也可在對側(cè)肺組織，特別是肺下葉可見由支氣管播散引起的很多新舊不一、大小不等、病變類型不同的病灶，部位愈下病變愈新鮮。空洞多位于肺上葉，大小不一，呈不規(guī)則形，洞壁厚，有時可達1cm以上。洞內(nèi)常見殘存的梁柱狀組織，多為有血栓形成并已機化閉塞的血管�？斩锤浇�肺組織有顯著纖維組織增生和肺膜增厚（圖18-8)。鏡下，洞壁分三層：內(nèi)層為干酪樣壞死物質(zhì)，其中有大量結(jié)核桿菌；中層為結(jié)核性肉芽組織；外層為增生的纖維組織。由于病情遷延，病變廣泛，新舊不等，肺組織遭到嚴重破壞，可導(dǎo)致肺組織的廣泛纖維化，最終演變?yōu)橛不�型肺結(jié)核，使肺體積縮小、變形、變硬、肺膜廣泛增厚并與胸壁粘連，可嚴重影響肺功能。

圖18-8 慢性纖維空洞型肺結(jié)核病（冠狀切面)

右上葉，左上葉上部和左下葉上部都有厚壁空洞形成；肺門淋巴結(jié)無結(jié)核病變

　　臨床上，病程常歷時多年，時好時壞。癥狀的有無與病變的好轉(zhuǎn)或惡化相關(guān)。由于空洞與支氣管相通，成為結(jié)核病的傳染源，故此型有開放性肺結(jié)核之稱。如空洞壁的干酪樣壞死侵蝕較大血管，可引起大咯血，嚴重者可危及生命，病人多因吸入大量血液而窒息死亡。如空洞穿破胸膜可引起氣胸或膿氣胸。經(jīng)常排出含菌痰液可引起喉結(jié)核。咽下含菌痰液可引起腸結(jié)核。肺廣泛纖維化還可導(dǎo)致肺動脈高壓，引起肺源性心臟病。

　　較小的結(jié)核空洞經(jīng)過適當治療可發(fā)生瘢痕愈合。較大的空洞經(jīng)治療后，洞壁壞死物質(zhì)脫落凈化，洞壁結(jié)核性肉芽組織逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維瘢痕組織，與空洞鄰接的支氣管上皮增生并向空洞內(nèi)伸延，覆蓋于空洞內(nèi)面。此時空洞雖仍存在，但已屬愈合�？斩吹倪@種愈合方式稱為開發(fā)性愈合。

　　4．干酪樣肺炎此種肺炎發(fā)生在機體免疫力極低，對結(jié)核菌的變態(tài)反應(yīng)過高之病人，可由浸潤型肺結(jié)核惡化進展而來，或由急、慢性空洞內(nèi)的細菌經(jīng)支氣管播散所致。按病變范圍大小的不同而分為小葉性和大葉性干酪樣肺炎。后者可累及一個肺葉或幾個肺葉。肉眼觀，肺葉腫大變實，切面呈黃色干酪樣，壞死物質(zhì)液化排出后可見有急性空洞形成（圖18-9)。鏡下，肺泡腔內(nèi)有大量漿液纖維素性滲出物，內(nèi)含主為巨噬細胞的炎性細胞，且見廣泛的干酪樣壞死�？顾崛旧�可查見大量結(jié)核菌。此型結(jié)核病情危重，目前已很少見。

圖18-9 干酪樣肺炎

左肺下葉廣泛性干酪化，腫大變實，數(shù)處形成邊緣參差不齊的急性空洞。上葉亦被波及

　　5．結(jié)核球 又稱結(jié)核瘤（tuberculoma)，是孤立的有纖維包裹、境界分明的球形干酪樣壞死灶，直徑約2～5cm（圖18-10)。多為一個，有時多個，常位于肺上葉。由于抗結(jié)核藥物的廣泛應(yīng)用，結(jié)核球有明顯增多的趨勢。結(jié)核球可由浸潤型肺結(jié)核轉(zhuǎn)向痊愈時，干酪樣壞死灶發(fā)生纖維包裹形成；亦可因結(jié)核空洞的引流支氣管阻塞后，空洞由干酪樣壞死物質(zhì)填滿而成；或由多個結(jié)核病灶融合而成。結(jié)核球為相對靜止的病變，可保持多年而無進展，或發(fā)生部分機化和鈣化而轉(zhuǎn)向愈合，臨床上多無癥狀。但亦可惡化進展，表現(xiàn)為干酪樣壞死灶擴大、液化、潰破包膜、形成空洞和經(jīng)支氣管播散。因結(jié)核球干酪樣壞死灶較大，周圍又有纖維包裹，藥物不易發(fā)揮作用，所以臨床上多采取手術(shù)切除。

圖18-10 肺結(jié)核球

為纖維包裹境界分明略呈同心圓層狀的干酪樣壞死灶

　　6．結(jié)核性胸膜炎在原發(fā)性和繼發(fā)性肺結(jié)核病的各個時期均可發(fā)生，按病變性質(zhì)可分為滲出性和增生性兩種。

　�。�1)滲出性結(jié)核性胸膜炎：較常見，大多發(fā)生于原發(fā)性肺結(jié)核病的過程中，且大多發(fā)生于原發(fā)綜合征同側(cè)胸膜。由肺原發(fā)灶或肺門淋巴結(jié)病灶中的結(jié)核菌播散至胸膜所引起，或為彌散在胸膜之結(jié)核菌體蛋白引起的過敏反應(yīng)�；颊叨酁檩^大的兒童或青年。病變主要表現(xiàn)為漿液纖維素性炎。漿液滲出量多時則引起胸腔積液，也可為血性胸水。當積液量不多，附有纖維素之胸膜壁層和臟層在呼吸時發(fā)生摩擦，可聽到摩擦音。胸腔積液明顯時，叩診呈濁音，聽診時語顫和呼吸音減弱，并有肺受壓及縱隔移位等體征。經(jīng)積極治療，一般可在1～2月后完全吸收而痊愈。如滲出物中纖維素較多，則可因發(fā)生機化而使胸膜增厚和粘連。

　�。�2)增生性結(jié)核性胸膜炎：是由肺膜下結(jié)核病灶直接蔓延至胸膜所致。常發(fā)生于肺尖，多為局限性。病變以增生性變化為主，很少有胸腔積液。一般可通過纖維化而痊愈，并常使局部胸膜增厚、粘連。

　　二、肺外器官結(jié)核病

　　肺外器官結(jié)核病除淋巴結(jié)結(jié)核是由淋巴道播散所致、消化道結(jié)核可由咽下含菌的食物或痰液直接感染引起、皮膚結(jié)核可通過損傷的皮膚感染外，其他各器官的結(jié)核病多為原發(fā)性肺結(jié)核病血源播散所形成的潛伏病灶進一步發(fā)展的結(jié)果。肺外病變多數(shù)只限于一個器官內(nèi)，常見有腸、腹膜、腎、生殖系、腦膜、骨關(guān)節(jié)等臟器，多呈慢性經(jīng)過。

　�。ㄒ�)腸結(jié)核病

　　腸結(jié)核病可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩型。原發(fā)性腸結(jié)核病很少見，常發(fā)生于小兒，一般是因飲用帶有結(jié)核菌的牛奶而感染，并形成與原發(fā)性肺結(jié)核相同的原發(fā)綜合征（腸的原發(fā)性結(jié)核性潰瘍、結(jié)核性淋巴管炎及腸系膜淋巴結(jié)炎)。絕大多數(shù)腸結(jié)核繼發(fā)于活動性空洞型肺結(jié)核病，因反復(fù)咽下含結(jié)核菌的痰液而引起。腸結(jié)核可發(fā)生于任何腸段，而以回盲部為其好發(fā)部位（約占85％)，這是因為該段淋巴組織最為豐富，結(jié)核桿菌易于通過腸壁淋巴組織侵入腸壁；加之食物停留在回盲部的時間較長，接觸結(jié)核桿菌的機會較多；這些因素均增加了結(jié)核病在該區(qū)發(fā)病的機會。其他部位如空腸下段，回腸與結(jié)腸肝曲、脾曲等處也可發(fā)生結(jié)核病變。依其病變特點的不同可分為兩型：

　　1．潰瘍型結(jié)核菌侵入腸壁淋巴組織引起結(jié)核結(jié)節(jié)形成，以后結(jié)節(jié)逐漸融合并發(fā)生干酪樣壞死，破潰后形成潰瘍。由于細菌隨腸壁環(huán)形淋巴管播散，因此典型的腸結(jié)核性潰瘍多呈帶狀，其長徑與腸軸垂直（圖18-11)。潰瘍邊緣參差不齊，底部附有干酪樣壞死物質(zhì)，其下為結(jié)核性肉芽組織。在腸的漿膜面每見纖維素和多數(shù)灰白色結(jié)核結(jié)節(jié)，連接成串，這是結(jié)核性淋巴管炎所致。潰瘍愈合后常因疤痕形成和收縮引起腸腔狹窄。臨床上可有腹痛、腹瀉、營養(yǎng)障礙和結(jié)核中毒癥狀。

圖18-11 結(jié)核性腸潰瘍

潰瘍呈橫帶狀（半環(huán)形)，其長徑與腸軸垂直

　　2．增生型較少見。特點為腸壁內(nèi)有大量結(jié)核性肉芽組織形成和纖維組織顯著增生，腸壁高度肥厚變硬、腸腔狹窄。粘膜可有淺在潰瘍或息肉形成（圖18-12)。臨床上表現(xiàn)為慢性不完全低位腸梗阻。右下腹�？蓲屑鞍鼔K，易誤診為腸癌。

圖18-12 腸增生型結(jié)核

腸壁內(nèi)有大量結(jié)核性肉芽組織和纖維組織顯著增生，使腸壁高度肥厚變硬，腸腔狹窄

　�。ǘ�)結(jié)核性腹膜炎

　　結(jié)核性腹膜炎多見于青少年，通常所見之慢性結(jié)核性腹膜炎大多繼發(fā)于潰瘍型腸結(jié)核、腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核或結(jié)核性輸卵管炎。由腹膜外結(jié)核灶經(jīng)血道播散至腹膜者少見�？煞譃楦伞�濕兩型，但通常所見多為混合型。

　　1．濕型 腹膜充血，其上密布無數(shù)結(jié)核結(jié)節(jié)（圖18-13)，一般無腹膜粘連現(xiàn)象，或僅限于少數(shù)區(qū)域。腹腔內(nèi)積存大量腹水，多呈草黃色，亦可為血性。病人常有腹脹、腹痛、腹瀉及中毒癥狀。

圖18-13 結(jié)核性腹膜炎

腹膜上滿布無數(shù)結(jié)核結(jié)節(jié)

　　2．干型其特點為腹膜上除見結(jié)核結(jié)節(jié)外尚有大量纖維素性滲出物，機化后引起腹腔器官，特別是腸管間、大網(wǎng)膜、腸系膜廣泛緊密粘連。大網(wǎng)膜一般增厚、變硬和縮短。腸系膜也顯著縮短。壞死嚴重者可在粘連的腸管之間或向腹外潰破形成瘺管。病人因腸粘連而出現(xiàn)慢性腸梗阻癥狀。腹上部可捫得一橫行塊狀物，為收縮粘連的大網(wǎng)膜。并因腹膜增厚觸診時有柔韌感或橡皮樣抗力。

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