五、雙束支傳導(dǎo)阻滯
雙束支傳導(dǎo)阻滯是指左、右束支主干部位傳導(dǎo)發(fā)生障礙引起的室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。每一側(cè)束支傳導(dǎo)阻滯有一、二度之分。若兩側(cè)阻滯程度不一致,必然造成許多形式的組合,出現(xiàn)間歇性,規(guī)則或不規(guī)則的左、右束支傳導(dǎo)阻滯,同時(shí)伴有房室傳導(dǎo)阻滯,下傳心動(dòng)的P-R間期、QRS波群規(guī)律大致如下:①僅一側(cè)束支傳導(dǎo)延遲,出現(xiàn)該側(cè)束支阻滯的圖形,P-R間期正常;②如兩側(cè)為程度一樣的一度阻滯,則QRS波群正常,P-R間期稍延長(zhǎng);③如兩側(cè)傳導(dǎo)延遲(一度)而程度不一,QRS波群呈慢的一側(cè)束支傳導(dǎo)阻滯圖形,并有P-R間期延長(zhǎng),QRS波群增寬的程度取決于二束支傳導(dǎo)速度之差,PR間期延長(zhǎng)程度取決于下傳的束支傳導(dǎo)性;④兩側(cè)均有二度或一側(cè)為一度,另一側(cè)為二度,三度阻滯,將出現(xiàn)不等的房室傳導(dǎo)和束支傳導(dǎo)阻滯圖形;⑤兩側(cè)都阻斷,則P波之后無(wú)QRS波群。
當(dāng)一幀心電圖前、后對(duì)照能看到同時(shí)有完全性左束支傳導(dǎo)阻滯及完全性右束支傳導(dǎo)阻滯的圖形,伴或不伴有房室傳導(dǎo)阻滯,可以肯定有雙側(cè)束支傳導(dǎo)阻滯。如僅見(jiàn)到一側(cè)束支阻滯兼有P-R間期延長(zhǎng)或房室傳導(dǎo)阻滯,只能作為可疑,因這時(shí)的房室阻滯可由房室結(jié)、房室束病變引起,若希氏束電圖檢查僅有A--H延長(zhǎng)而H-V正常,可否定雙側(cè)束支阻滯。
左束支二分支或右束支與左束支一分支發(fā)生傳導(dǎo)障礙時(shí)均稱為二支傳導(dǎo)阻滯,較常見(jiàn)的有:①右束支傳導(dǎo)阻滯伴左前分支傳導(dǎo)阻滯;心電圖上同時(shí)具備右束支和左前分支傳導(dǎo)阻滯的特征。②右束支傳導(dǎo)阻滯伴左后分支傳導(dǎo)阻滯。③左前分支傳導(dǎo)阻滯合并左后分支傳導(dǎo)阻滯引起的左束支傳導(dǎo)阻滯。
圖3-3-28 雙束支傳導(dǎo)阻滯(完全性右束支伴左前分支阻滯)
右束支傳導(dǎo)阻滯伴交替的左前分支和左后分支阻滯引起左束支和左束支的雙發(fā)支傳導(dǎo)阻滯(稱三分支阻滯),這種形式常伴有莫氏Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯。
雙側(cè)或三支傳導(dǎo)阻滯是嚴(yán)重心臟病變引起,包括急性心肌梗塞、心肌炎及原因不明的束支纖維化,容易發(fā)展成完全性房室傳導(dǎo)阻滯。(圖3-3-28)
治療
主要針對(duì)病因,若左、右束支同時(shí)發(fā)生阻滯,則將引起完全性房室傳導(dǎo)阻滯,這是因?yàn)樾氖移鸩c(diǎn)的位置低,其頻率較慢,易致Adams~Stokes綜合征發(fā)作,應(yīng)考慮及早安裝人工心臟超搏器。