第三節(jié)    觸診  （本章重點(diǎn)內(nèi)容)
• 一、要求：
• 1、醫(yī)生：醫(yī)生應(yīng)站立于被檢查者右側(cè)，面對被檢查者，手要溫暖，邊觸診邊觀察被檢查者的反應(yīng)與表情；
• 2、被檢查者：取仰面平臥位（必要時(shí)左或右側(cè)臥位)，頭墊低枕，兩手自然故于軀干兩側(cè)，兩腿屈起并稍分開，做平靜腹式呼吸；
• 3、觸診方向：一般自左下腹開始逆時(shí)針方向檢查，最后轉(zhuǎn)向臍部。原則是先觸診未訴病痛的部位，逐漸移向疼痛部位；
• 4、臟器觸診方法要多練習(xí)。
二、觸診的內(nèi)容（本章重點(diǎn)內(nèi)容)
• 1、腹壁緊張度；
• 2、壓癰及反跳痛；
• 3、臟器觸診；
• 肝、膽、脾、腎、膀胱、胰腺 （多為實(shí)質(zhì)臟器)
• 4、腹部包塊
• 5、液波震顫

三、觸診的方法和臨床意義
• （一)、腹壁緊張度；
• 1、腹壁緊張度增加：
• A、腹內(nèi)容物增加：稱為腹部飽滿。
• B、腹肌緊張：急性胃腸穿孔或臟器破裂所致急性彌漫性腹膜炎，引起腹肌痙孿，甚至強(qiáng)直硬如木板，稱板狀腹（board－like rigidity)，
• C、柔韌感：揉面感（dough kneading sensation)結(jié)核性腹膜炎，癌性腹膜炎（癌轉(zhuǎn)移至腹膜)。
• D、局部腹壁緊張：常因其下相應(yīng)的臟器炎癥波及腹膜而引起，
• 2、腹壁緊張度減低，腹肌張力減低或消失所致。表現(xiàn)按壓時(shí)腹壁松軟無力，失去彈性，
• 全腹緊張度減低見于慢性消耗性疾病或大量放腹水后，
• 局部緊張度減低較少見，多見于局部的腹肌癱瘓或缺陷（腹壁疝)
（二)壓癰及反跳痛（tenderness  and  rebound tenderness)
• 1、來源：來自腹壁或腹腔內(nèi)的病變。炎癥、淤血、出血、腫瘤、破裂、痙攣、扭轉(zhuǎn)，
• 2、壓痛檢查方法：兩個(gè)原則    A逆時(shí)針   B逐漸移向疼痛部位
• 另外應(yīng)注意深與淺，點(diǎn)與面。舉例說明；
• 3、反跳痛檢查方法：當(dāng)醫(yī)師用手觸診腹部出現(xiàn)壓痛后手指可于原處稍停片刻，使壓痛感覺趨于穩(wěn)定，然后迅速將手抬起，如此時(shí)患者感覺腹痛驟然加重（比壓痛更為劇烈)，并常伴有痛苦表情或呻吟，稱為反跳痛。反跳痛是腹膜壁層已受炎癥累及的征象，當(dāng)突然抬手時(shí)腹膜被牽拉引起疼痛。
(三)臟器觸診
• 1、肝臟觸診：了解肝下緣的位置和肝的質(zhì)地、表面、邊緣及搏動(dòng)等。觸診時(shí)，囑患者做較深的腹式呼吸動(dòng)作以使肝臟上下移動(dòng)。
• （1)單手觸診法：關(guān)鍵是要用患者的腹壁將檢查者的指腹頂起。
• 需在右鎖骨中線上及前正中線上，分別觸診肝緣并測量其與肋緣或劍突根部的距離，以厘米表示。
• （2)雙手觸診法：檢查者右手位置同單手法，而用左手托住被檢查者有腰部，拇指置于肋部，觸診時(shí)左手向上推，
• （3)鉤指觸診法：適用于兒童和腹壁薄軟者，觸診時(shí)，檢查者位于被檢查者右肩旁，面向其足部，將右手掌搭在其右前胸下部，右手第2～5指彎成鉤狀，囑被檢查者做深呼吸動(dòng)作，檢查者隨吸氣而更進(jìn)一步屈曲指關(guān)節(jié)，這樣指腹容易觸到下移的肝下緣。
肝臟、脾臟觸診注意事項(xiàng)
• A、密切配合呼吸動(dòng)作，并且于吸氣時(shí)手指上抬速度一定要落后于腹壁的抬起。
• B、腹肌發(fā)達(dá)者，右手宜置于腹直肌外緣稍外處向上觸診。
• C、示指前端的橈側(cè)是觸診最敏感的部位。
• D、當(dāng)右手指上移到肋緣仍末觸到肝時(shí)。
• E、如遇腹水患者，深觸診法不能觸及肝時(shí)，可應(yīng)用浮沉觸診法。
要求：觸及肝時(shí)，應(yīng)詳細(xì)體察并描述下列內(nèi)容
• （l)大�。豪呔壪� l cm以內(nèi)。劍突下，3cm以內(nèi)，但腹上角較銳的瘦高者劍突根部下可達(dá)5cm。
• （2)質(zhì)地：分為三級：質(zhì)軟（口唇)、質(zhì)韌（鼻尖)和質(zhì)硬（前額)。
• （3)表面狀態(tài)和邊緣：表面是否光滑、有無結(jié)節(jié)，邊緣的薄厚，是否整齊。
• （4)壓痛：
• （5)擴(kuò)張性搏動(dòng)：擴(kuò)張性搏動(dòng)為肝本身的搏動(dòng)，見于三尖瓣關(guān)閉不全。
• 當(dāng)右心衰竭引起肝淤血腫大時(shí)，用手壓迫肝可使頸靜脈怒張更明顯，稱為肝－頸靜脈回流征陽性。
• （6)肝區(qū)摩擦感：用聽診器聽到時(shí)稱肝區(qū)摩擦音。
• （7)肝震顫：檢查時(shí)需用浮沉觸診法。當(dāng)手指壓下時(shí)，如感到一種微細(xì)的震動(dòng)感，稱為肝震顫（live thrill)，可見于肝包蟲病。由于包囊中的多數(shù)子囊浮動(dòng)，撞擊囊壁而形成震顫。此征雖不常出現(xiàn)，但有其特殊意義。

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