2．腫瘤的生長方式與擴(kuò)散
　�。�1）腫瘤的生長速度：各種腫瘤的生長速度有極大的差異，主要取決于腫瘤細(xì)胞的分化成熟程度。良性腫瘤生長緩慢，惡性腫瘤生長較快，良性腫瘤惡變時生長速度突然加快。
　�。�2）腫瘤的生長方式：腫瘤可以呈膨脹性生長、外生性生長和浸潤性生長。
　　1）膨脹性生長：是大多數(shù)良性腫瘤所表現(xiàn)的生長方式，腫瘤生長緩慢，不侵襲周圍組織，往往呈結(jié)節(jié)狀，有完整的包膜，與周圍組織分界明顯，對周圍的器官、組織主要是擠壓或阻塞的作用。一般均不明顯破壞器官的結(jié)構(gòu)和功能。因為其與周圍組織分界清楚，手術(shù)容易摘除，摘除后不易復(fù)發(fā)。
　　2）外生性生長：發(fā)生在體表、體腔表面或管道器官（如消化道、泌尿生殖道）表面的腫瘤，常向表面生長，形成突起的乳頭狀、息肉狀、菜花狀的腫物，良性、惡性腫瘤都可呈外生性生長。但惡性腫瘤在外生性生長的同時，其基底部也呈浸潤性生長，且外生性生長的惡性腫瘤由于生長迅速、血供不足，容易發(fā)生壞死脫落而形成底部高低不平、邊緣隆起的惡性潰瘍。
　　3）浸潤性生長：為大多數(shù)惡性腫瘤的生長方式。由于腫瘤生長迅速，侵入周圍組織間隙、淋巴管、血管，如樹根之長入泥土，浸潤并破壞周圍組織，腫瘤往往沒有包膜或包膜不完整，與周圍組織分界不明顯。臨床觸診時，腫瘤固定不活動，手術(shù)切除這種腫瘤時，為防止復(fù)發(fā)，切除范圍應(yīng)該比肉眼所見范圍大，因為這些部位也可能有腫瘤細(xì)胞的浸潤。
　　3．腫瘤的擴(kuò)散
　　是惡性腫瘤的主要特征。具有浸潤性生長的惡性腫瘤，不僅可以在原發(fā)部位生長、蔓延（直接蔓延），而且可以通過各種途徑擴(kuò)散到身體其他部位（轉(zhuǎn)移）。
　�。�1）直接蔓延：瘤細(xì)胞沿組織間隙、淋巴管、血管或神經(jīng)束浸潤，破壞臨近正常組織、器官，并繼續(xù)生長，稱為直接蔓延。例如晚期子宮頸癌可蔓延至直腸和膀胱，晚期乳腺癌可以穿過胸肌和胸腔甚至達(dá)肺。
　�。�2）轉(zhuǎn)移：瘤細(xì)胞從原發(fā)部位侵入淋巴管、血管、體腔，遷移到他處而繼續(xù)生長，形成與原發(fā)瘤同樣類型的腫瘤，這個過程稱為轉(zhuǎn)移。良性腫瘤不轉(zhuǎn)移，只有惡性腫瘤才轉(zhuǎn)移，常見的轉(zhuǎn)移途徑有以下幾種：
　　1）淋巴道轉(zhuǎn)移：上皮組織的惡性腫瘤多經(jīng)淋巴道轉(zhuǎn)移。
　　2）血道轉(zhuǎn)移：各種惡性腫瘤均可發(fā)生，尤多見于肉癌、腎癌、肝癌、甲狀腺濾泡性癌及絨毛膜癌。
　　3）種植性轉(zhuǎn)移：常見于腹腔器官的癌瘤。
　　4.惡性腫瘤的浸潤和轉(zhuǎn)移機(jī)制
　�。╨）局部浸潤。浸潤能力強(qiáng)的瘤細(xì)胞亞克隆的出現(xiàn)和腫瘤內(nèi)血管形成對腫瘤的局部浸潤都起重要作用
　　局部浸潤的步驟：
　　1）由細(xì)胞粘附分子介導(dǎo)的腫瘤細(xì)胞之間的粘附力減少。
　　2）瘤細(xì)胞與基底膜緊密附著。
　　3）細(xì)胞外基質(zhì)降解。在癌細(xì)胞和基底膜緊密接觸4～8小時后，細(xì)胞外基質(zhì)的主要成分如LN、FN、蛋白多糖和膠原纖維可被癌細(xì)胞分泌的蛋白溶解酶溶解，使基底膜產(chǎn)生局部的缺損。
　　4）癌細(xì)胞以阿米巴運動通過溶解的基底膜缺損處。癌細(xì)胞穿過基底膜后重復(fù)上述步驟溶解間質(zhì)性的結(jié)締組織，在間質(zhì)中移動。到達(dá)血管壁時，再以同樣的方式穿過血管的基底膜進(jìn)入血管。
　�。�2）血行播散。單個癌細(xì)胞進(jìn)入血管后，一般絕大多數(shù)被機(jī)體的免疫細(xì)胞所消滅，但被血小板凝集成團(tuán)的瘤細(xì)胞團(tuán)則不易被消滅，可以通過上述途徑穿過血管內(nèi)皮和基底膜，形成新的轉(zhuǎn)移灶。
　　轉(zhuǎn)移的發(fā)生并不是隨機(jī)的，而是具有明顯的器官傾向性。血行轉(zhuǎn)移的位置和器官分布，在某些腫瘤具有特殊的親和性，如肺癌易轉(zhuǎn)移到腎上腺和腦，甲狀腺癌、腎癌和前列腺癌易轉(zhuǎn)移到骨，乳腺癌常轉(zhuǎn)移到肝、肺、骨。產(chǎn)生這種現(xiàn)象的原因還不清楚，可能是這些器官的血管內(nèi)皮上有能與進(jìn)入血循環(huán)的癌細(xì)胞表面的粘附分子特異性結(jié)合的配體，或由于這些器官能夠釋放吸引癌細(xì)胞的化學(xué)物質(zhì)。
　　5．腫瘤的分級和分期：一般只用于惡性腫瘤。
　　腫瘤的分級：I級為分化良好，屬低度惡性；II級為分化中等，屬中度惡性；III級為分化很差，屬高度惡性。
　　腫瘤的分期：一般使用TNM分期系統(tǒng)。根據(jù)原發(fā)腫瘤的大小、浸潤深度、范圍以及是否累及鄰近器官、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、有無血源性或其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移確定腫瘤發(fā)展的程期或早晚。
　　3.1.4 腫瘤對機(jī)體的影響
　　良性腫瘤對機(jī)體的影響較小，主要表現(xiàn)為局部壓迫和阻塞癥狀，其影響主要與發(fā)生部位和繼發(fā)變化有關(guān)。若發(fā)生在重要器官也可產(chǎn)生嚴(yán)重后果。如消化道良性腫瘤可引起腸套疊、腸梗阻。顱內(nèi)的良性腫瘤如腦膜瘤、星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤可壓迫腦組織、阻塞腦室系統(tǒng)而引起顱內(nèi)壓升高和相應(yīng)的神經(jīng)癥狀。良性腫瘤的繼發(fā)性改變，也可對機(jī)體造成不同程度的影響。腸的腺癌性息肉、膀胱的乳頭狀瘤等表面可發(fā)生潰瘍而引起出血和感染。
　　惡性腫瘤由于分化不成熟、生長較快，浸潤破壞器官的結(jié)構(gòu)和功能，并可發(fā)生轉(zhuǎn)移，因而對機(jī)體影響嚴(yán)重。惡性腫瘤除可引起與上述良性腫瘤相似的局部壓迫和阻塞癥狀外，還可有發(fā)熱、頑固性疼痛，晚期可出現(xiàn)嚴(yán)重消瘦、乏力、貧血和全身衰竭的狀態(tài)。
　　異位內(nèi)分泌綜合征：一些非內(nèi)分泌腺腫瘤能產(chǎn)生和分泌激素或激素類物質(zhì)，引起內(nèi)分泌紊亂的臨床癥狀，這種腫瘤稱為異位內(nèi)分泌性腫瘤，其所引起的臨床癥狀稱為異位內(nèi)分泌綜合征。此類腫瘤多為惡性腫瘤，以癌居多，如胃癌、肝癌、結(jié)腸癌，也可見于肉瘤如纖維肉瘤、平滑肌肉瘤等。此外APUD系統(tǒng)（彌散性神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)）的腫瘤，也可產(chǎn)生生物胺或多肽激素，如類癌、嗜鉻細(xì)胞瘤等。
　　由于腫瘤的產(chǎn)物（包括異位激素產(chǎn)生）或異常免疫反應(yīng)（包括交叉免疫、自身免疫和免疫復(fù)合物沉積等）引起內(nèi)分泌、神經(jīng)、造血、消化、骨關(guān)節(jié)、腎臟、皮膚等系統(tǒng)發(fā)生病變，引起相應(yīng)的臨床癥狀，稱為副腫瘤綜合征。
　　3.1.5 良性腫瘤與惡性腫瘤的區(qū)別：良性腫瘤和惡性腫瘤的生物學(xué)特點明顯不同，因而對機(jī)體的影響也不同。區(qū)別良性腫瘤與惡性腫瘤對于腫瘤的診斷與治療具有重要意義。
　　(1)組織分化程度：良性腫瘤分化好，異型性小，與原有組織的形態(tài)相似；惡性腫瘤分化不好，異型性大，與原有組織的形態(tài)差別大。
　　(2)核分裂像：良性腫瘤核分裂像無或稀少，不見病理核分裂像；惡性腫瘤核分裂像多見，并可見病理核分裂像。
　　(3)生長速度：良性腫瘤緩慢；惡性腫瘤較快。
　　(4)生長方式：良性腫瘤多見膨脹性和外生性生長，前者常有包膜形成，與周圍組織一般分界清楚，故通�？赏苿樱粣盒阅[瘤為浸潤性和外生性生長，前者無包膜形成，與周圍組織一般分界不清楚，故通常不能推動，后者伴有浸潤性生長。
　　(5)繼發(fā)改變：良性腫瘤很少發(fā)生壞死和出血；惡性腫瘤常發(fā)生壞死、出血和潰瘍形成。
　　(6)轉(zhuǎn)移：良性腫瘤不轉(zhuǎn)移；惡性腫瘤常有轉(zhuǎn)移。
　　(7)復(fù)發(fā)：良性腫瘤手術(shù)后很少復(fù)發(fā)；惡性腫瘤手術(shù)等治療后經(jīng)常復(fù)發(fā)。
　　(8)對機(jī)體影響：良性腫瘤較小，主要引起局部壓迫或阻塞，如發(fā)生在重要器官也可引起嚴(yán)重后果；惡性腫瘤較大，除壓迫，阻塞外，還可以破壞原發(fā)處和轉(zhuǎn)移處的組織，引起壞死出血合并感染，甚至造成惡病質(zhì)。
　　良性腫瘤與惡性腫瘤之間有時并無絕對的界限，某些腫瘤的組織形態(tài)介于兩者之間，稱為交界性腫瘤。如卵巢交界性漿液性乳頭狀囊腺瘤和粘液性囊腺瘤。即使是惡性腫瘤其惡性程度亦各不相同。有些良性腫瘤可發(fā)生惡性變化，個別惡性腫瘤也可停止生長甚至消退。如結(jié)腸息肉狀腺瘤可惡變?yōu)橄侔�，個別的惡性腫瘤如惡性黑色素瘤也可由于機(jī)體的免疫力增強(qiáng)等原因，可以停止生長甚至完全消退。又如見于少年兒童的神經(jīng)母細(xì)胞瘤的瘤細(xì)胞有時能發(fā)育為成熟的神經(jīng)細(xì)胞，有時甚至轉(zhuǎn)移灶的瘤細(xì)胞也能發(fā)育成熟，使腫瘤停止生長而自愈。但這種情況十分罕見。
　　3.1.6 腫瘤的命名和分類
　　1.腫瘤的命名
　　人的任何部位、任何組織、任何器官幾乎都可發(fā)生腫瘤，因此腫瘤的種類繁多，命名也很復(fù)雜。腫瘤的命名一般根據(jù)其組織發(fā)生即組織來源（分化方向）和生物學(xué)行為來命名。
　　良性瘤在其來源組織名稱后加一“瘤”字，如纖維瘤、腺瘤，含有腺體和纖維兩種成分的腫瘤則稱為纖維腺瘤。有時還可結(jié)合形態(tài)特點來命名，如乳頭狀囊腺瘤。
　　惡性腫瘤一般亦可根據(jù)組織來源命名，來源于上皮組織的統(tǒng)稱為“癌”，如鱗狀細(xì)胞癌、腺癌。來源于間葉組織稱為肉瘤，如平滑肌肉瘤、纖維肉瘤。有少數(shù)腫瘤不按上述原則進(jìn)行命名，如有些來源于幼稚組織和神經(jīng)組織的惡性腫瘤稱為母細(xì)胞瘤，如神經(jīng)母細(xì)胞瘤、髓母細(xì)胞瘤、腎母細(xì)胞瘤等。但少數(shù)情況則為良性，如肌母細(xì)胞瘤、軟骨母細(xì)胞瘤和骨母細(xì)胞瘤。有些惡性腫瘤由于成分復(fù)雜或由于習(xí)慣沿襲，在腫瘤的名稱前加惡性，如惡性畸胎瘤、惡性腦膜瘤、惡性神經(jīng)鞘瘤等。有些腫瘤冠以人名，如尤文瘤、何杰金淋巴瘤�；虬茨[瘤細(xì)胞的形態(tài)命名，如骨巨細(xì)胞瘤、肺燕麥細(xì)胞癌。
　　2．腫瘤的分類
　　通常以組織發(fā)生為依據(jù)，每一類別又按其分化成熟程度及其對機(jī)體影響的不同而分為良性和惡性兩大類。
　　3.1.7癌前病變、非典型性增生及原位癌
　　1.癌前病變：癌前病變是指某些具有癌變的潛在可能性的病變，如長期存在不及時治療就有可能轉(zhuǎn)變?yōu)榘�。常見的癌前病變有�?BR>　�。�1）粘膜白斑：常見于口腔、外陰等處粘膜。由于鱗狀上皮的過度增生和過度角化并有一定異型性，長期不愈可轉(zhuǎn)變?yōu)轺[狀細(xì)胞癌。
　　（2）慢性子宮頸炎伴宮頸糜爛：這是婦科常見疾患，是在慢性宮頸炎基礎(chǔ)上，宮頸陰道部的鱗狀上皮被來自子宮頸管內(nèi)膜的單層柱狀上皮取代，可以轉(zhuǎn)變?yōu)閷m頸鱗狀細(xì)胞癌。
　�。�3）直腸、結(jié)腸的腺瘤性息肉：單發(fā)、多發(fā)均可發(fā)生癌變，有家族史的多發(fā)者，更易發(fā)生癌變。
　　（4） 乳腺增生性纖維囊性變：常因內(nèi)分泌失調(diào)引起，伴有導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀增生者易發(fā)生癌變。
　　（5）慢性萎縮性胃炎及胃潰瘍：慢性萎縮性胃炎的胃粘膜上皮的腸上皮化生可發(fā)生癌變。慢性胃潰瘍長期不愈，也可發(fā)生癌變，其癌變率大約為1％。
　　（6）慢性潰瘍性結(jié)腸炎：在反復(fù)潰瘍和粘膜增生的基礎(chǔ)上可發(fā)生結(jié)腸腺癌。
　�。�7）皮膚慢性潰瘍：經(jīng)久不愈的皮膚潰瘍和瘺管特別是小腿慢性潰瘍可發(fā)生鱗狀上皮增生，易癌變。
　�。�8） 肝硬化：慢性病毒性肝炎進(jìn)展為肝硬化，相當(dāng)一部分可進(jìn)一步進(jìn)展為肝細(xì)胞性肝癌。
　　2.非典型性增生：
　　非典型性增生是上皮細(xì)胞異乎常態(tài)的增生，形態(tài)呈現(xiàn)一定程度的異型性，但不足以診斷為癌，多發(fā)生于皮膚或粘膜表面的鱗狀上皮，也可發(fā)生于腺上皮。這種非典型性增生如累及2/3以上尚未達(dá)到全層的為重度非典型性增生,很難逆轉(zhuǎn)而發(fā)生癌變。癌前病變常通過這種形式轉(zhuǎn)變?yōu)榘��?BR>　　3.原位癌：
　　原位癌指粘膜鱗狀上皮層內(nèi)或皮膚表皮內(nèi)的重度非典型增生幾乎累及或累及上皮的全層，但尚未侵破基底膜而向下浸潤生長者稱為原位癌。如子宮頸、食管及皮膚的原位癌。
　　3.1.8常見腫瘤的舉例
　　1．上皮性腫瘤
　�。� 1)良性上皮性腫瘤
　　1）乳頭狀瘤：腫瘤向表面外生性生長形成乳頭狀突起，并可呈菜花狀或絨毛狀外觀，由覆蓋上皮發(fā)生。腫瘤的根部較狹窄形成蒂與正常組織相連。鏡下每一乳頭都由具有血管的分支狀間質(zhì)組成軸心，其表面覆蓋的增生上皮因其起源部位不同，可為鱗狀上皮、柱狀上皮或移行上皮。在外耳道、陰莖及膀胱和結(jié)腸的乳頭狀瘤較易轉(zhuǎn)變?yōu)槿轭^狀癌。
　　2）腺瘤：由腺上皮發(fā)生的良性腫瘤，粘膜腺的腺瘤多呈息肉狀，腺器官內(nèi)腺瘤呈結(jié)節(jié)狀，且常有包膜，與周圍正常組織分界清晰，結(jié)構(gòu)與起始腺體十分相似，常具有一定的分泌功能，能分泌漿液和粘液，常見于甲狀腺、涎腺、卵巢、乳腺等處。
　　根據(jù)腺瘤的組成成分或形態(tài)特點，可將腺瘤分為囊腺瘤、纖維腺瘤、多形性腺瘤和息肉狀腺瘤等類型。
　�、倌蚁倭鍪怯捎谙倭鼋M織中的腺體分泌物淤積，腺腔逐漸擴(kuò)張并互相融合成大小不等的囊腔，因而得名。主要見于卵巢，偶見于甲狀腺及胰腺，卵巢囊腺瘤有兩種類型：一種是粘液性囊腺瘤，常為多房性，囊壁光滑，少有乳頭狀增生。另一種是漿液性乳頭狀囊腺瘤，腺上皮向囊腔內(nèi)呈乳頭狀增生，并分泌漿液，所以稱為漿液性乳頭狀囊腺瘤。
　�、诶w維腺瘤是女性乳腺最常見的良性腫瘤，除腺上皮細(xì)胞增生外，同時還伴有纖維結(jié)締組織增生。這種腫瘤是女性常見的良性腫瘤。
　�、鄱嘈涡韵倭龊冒l(fā)于涎腺，特別是腮腺，過去常稱為混合瘤。由腺組織、粘液樣及軟骨樣組織等多種成分混合而成。本瘤生長緩慢，但切除后常易復(fù)發(fā)。
　�、芟⑷鉅钕倭霭l(fā)生于粘膜，呈息肉狀，有蒂與粘膜相連，多見于直腸。其中表面呈乳頭狀或絨毛狀的惡變率較高。結(jié)腸多發(fā)性腺癌性息肉病常有家族遺傳性，不但癌變率較高，并易早期發(fā)生癌變。
　�。�2）惡性上皮組織腫瘤
　　惡性上皮組織腫瘤統(tǒng)稱為癌，多見于40歲以上的人群，常以浸潤性生長為主，與周圍組織分界不清。發(fā)生于皮膚、粘膜表面者呈息肉狀、或菜花狀，表面常有壞死及潰瘍形成，發(fā)生在器官內(nèi)者為不規(guī)則的結(jié)節(jié)狀。癌早期一般經(jīng)淋巴道轉(zhuǎn)移，到晚期才發(fā)生血道轉(zhuǎn)移。這與間葉組織惡性腫瘤有區(qū)別，惡性間葉組織腫瘤主要先經(jīng)血道轉(zhuǎn)移。癌的常見類型有以下幾種：
　　1）鱗狀細(xì)胞癌：常發(fā)生于原有鱗狀上皮覆蓋部位，如皮膚、口腔、唇、子宮頸、陰道、食管、陰莖等，也可發(fā)生于鱗狀上皮化生的部位如支氣管、膽囊、腎盂等處，正常時雖不由鱗狀上皮覆蓋，但可通過鱗狀化生而發(fā)生鱗狀細(xì)胞癌。肉眼呈菜花狀，可向深層浸潤生長。分化好的鱗狀細(xì)胞癌可在鏡下觀察，層狀角化物稱為“癌珠”，分化較差的鱗癌無角化珠形成，甚至也無細(xì)胞間橋，瘤細(xì)胞呈明顯的異型性并見較多的核分裂像。
　　2）基底細(xì)胞癌：多見于老年人面部，如眼瞼、頰及鼻翼等處，由該處的原始上皮細(xì)胞或基底細(xì)胞發(fā)生。癌巢主要由濃染的基底細(xì)胞樣的癌細(xì)胞構(gòu)成。本癌生長緩慢，表面常形成潰瘍，并可浸潤破壞局部的深層組織，但很少發(fā)生轉(zhuǎn)移。本癌對放射治療敏感，臨床呈低度惡性經(jīng)過。
　　3）移行上皮癌：膀胱、腎盂等處移行上皮易發(fā)生，呈乳頭狀、多發(fā)性，可潰破形成潰瘍或廣泛浸潤膀胱壁。鏡下，癌細(xì)胞似移形上皮，呈多層排列，異型性明顯。
　　4）腺上皮癌：較多見于胃腸、膽囊、子宮體等。是腺上皮發(fā)生的惡性腫瘤，分化較好的具有腺樣結(jié)構(gòu)的稱為腺癌，分化差的常形成實體性癌巢，不形成腺腔的稱為實體癌。分泌粘液較多的稱為粘液癌，又稱膠體癌，常見于胃和大腸。鏡下可見粘液聚集于癌細(xì)胞內(nèi)，將核擠向一側(cè)，使該細(xì)胞呈印戒狀，稱為印戒細(xì)胞。
　　2．間葉組織腫瘤
　　（l）良性間葉組織腫瘤
　　這類腫瘤的發(fā)化成熟程度高，其組織結(jié)構(gòu)、細(xì)胞形態(tài)、硬度、顏色等均與其發(fā)源的正常組織相似。腫瘤生長慢，一般具有包膜。常見的類型有以下幾種：
　　1）纖維瘤：瘤組織內(nèi)的膠原纖維排成束狀，互相編織，纖維間含有纖維細(xì)胞，外觀呈結(jié)節(jié)狀，與周圍組織分界明顯，有包膜，切面呈灰白色。常見于四肢及軀干的皮下。此瘤生長緩慢，手術(shù)摘除后不再復(fù)發(fā)。
　　2）脂肪瘤：好發(fā)于背、肩、頸及四肢近端的皮下組織，外觀為扁圓形或分葉狀，有包膜，質(zhì)地柔軟，色淡黃，有正常的脂肪組織的油膩感。鏡下結(jié)構(gòu)與正常脂肪組織的區(qū)別在于脂肪瘤有包膜。瘤組織分葉大小不規(guī)則，并有不均等的纖維組織間隔存在。脂肪瘤一般無明顯癥狀，但也有引起局部疼痛癥狀者，很少惡變，手術(shù)易切除。
　　3）脈管瘤：可分為血管瘤、淋巴管瘤。其中以血管瘤最為常見。多為先天性發(fā)生，所以常見于兒童。血管瘤全身都可發(fā)生，但以皮膚最為常見。血管瘤可分為毛細(xì)血管瘤（由增生的毛細(xì)血管構(gòu)成）、海綿狀血管瘤（由擴(kuò)張的血竇構(gòu)成）及混合性血管瘤（即兩種改變并存)。海綿狀血管瘤肉眼觀為地圖狀邊界清楚的無包膜紫紅色病損，呈浸潤性生長。在皮膚或粘膜可呈突起的鮮紅腫塊，或呈暗紅色或紫紅色腫塊，壓之退色。淋巴管瘤由增生的淋巴管構(gòu)成，內(nèi)含淋巴液。淋巴管呈囊性擴(kuò)張并互相融合，內(nèi)含大量淋巴液，稱為囊性水瘤，此瘤多見于小兒。
　　4）平滑肌瘤：常見于子宮、胃腸。瘤組織由形態(tài)比較一致的梭形平滑肌細(xì)胞組成。細(xì)胞排列成束狀、互相編織，核呈長桿狀，兩端鈍圓，核分裂像少見。
　　5）骨瘤：常見于頭面骨及下頜骨，也可累及四肢骨。鏡下可見骨瘤由成熟的骨質(zhì)組成，但失去其正常的骨質(zhì)結(jié)構(gòu)和排列方向。
　　6）軟骨瘤：分為外生性軟骨瘤和內(nèi)生性軟骨瘤。鏡下可見腫瘤由成熟的透明軟骨組成，呈不規(guī)則的分葉狀。切面呈淡藍(lán)色或銀白色，半透明，可有鈣化和囊性變。
　�。�2）惡性間葉組織腫瘤
　　惡性間葉組織腫瘤統(tǒng)稱為肉瘤。癌與肉瘤的區(qū)別如下：
　　1）癌的組織來源為上皮組織；肉瘤的組織來源為間葉組織。
　　2）發(fā)病率：癌較常見，約為肉瘤的9倍，多見于40歲以上的成年人；肉瘤較少見，大多見于青少年。
　　3）大體特點：癌質(zhì)較硬、色灰白、較干燥；肉瘤質(zhì)軟、色灰紅、濕潤、魚肉狀。
　　4）組織學(xué)特點：癌多形成癌巢，實質(zhì)與間質(zhì)分界清楚，纖維組織有增生；肉瘤細(xì)胞多彌漫分布，實質(zhì)與間質(zhì)分界不清，間質(zhì)內(nèi)血管豐富，纖維組織少。
　　5）網(wǎng)狀纖維：癌細(xì)胞間多無網(wǎng)狀纖維；肉瘤細(xì)胞間多有網(wǎng)狀纖維。
　　6）免疫組織化學(xué)：癌細(xì)胞表達(dá)上皮標(biāo)記（如細(xì)胞角蛋白）；肉瘤細(xì)胞表達(dá)間葉標(biāo)記（如波形蛋白）
　　7）轉(zhuǎn)移：癌多經(jīng)淋巴道轉(zhuǎn)移；肉瘤多經(jīng)血道轉(zhuǎn)移。
　　常見惡性間葉組織腫瘤：
　　1）纖維肉瘤：是肉瘤中常見的一種。發(fā)生部位與纖維瘤相似，好發(fā)于四肢皮下組織。分化好的纖維肉瘤瘤細(xì)胞呈梭形，異型性小，與纖維瘤有些相似。分化不好的纖維肉瘤則有明顯的異型性。纖維肉瘤分化好者生長較慢，轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)較少見，分化不好者生長較快，易發(fā)生轉(zhuǎn)移,切除后較易復(fù)發(fā)。
　　2）惡性纖維組織細(xì)胞瘤：好發(fā)于下肢，其次是上肢深部軟組織及腹膜后，這是老年人最常見的軟組織肉瘤。電鏡下，主要見成纖維細(xì)胞和組織細(xì)胞樣細(xì)胞。此外還可見原始間葉細(xì)胞、肌纖維母細(xì)胞、黃色瘤細(xì)胞、多核瘤巨細(xì)胞。異型性非常明顯，核分裂像常見。大多數(shù)腫瘤中可見中等量或多量的慢性炎性細(xì)胞浸潤。有的區(qū)域可見纖維母細(xì)胞呈車輻狀，被認(rèn)為有一定的診斷意義。
　　3）脂肪肉瘤：好發(fā)于大腿及腹膜后的軟組織深部，來自原始間葉組織，很少由皮下脂肪層發(fā)生。多見于40歲以上的成人，極少見于青少年。肉眼觀呈結(jié)節(jié)狀或分葉狀，表面常有一層假包膜，可似一般的脂肪瘤，切面可呈粘液樣外觀，或均勻一致呈魚肉狀。本瘤的瘤細(xì)胞形態(tài)多種多樣，可見分化較差的星形、梭形、小圓形或呈明顯的異型性或多型性脂肪母細(xì)胞，胞漿內(nèi)可見多少和大小不等的脂滴空泡，也可見分化成熟的脂肪細(xì)胞。
　　4）橫紋肌肉瘤：常見于10歲以下兒童，好發(fā)于頭、頸、泌尿生殖道及腹膜后。鏡下由不同階段的橫紋肌母細(xì)胞瘤組成。根據(jù)瘤細(xì)胞的分化程度、排列結(jié)構(gòu)和大體特點可分為三種類型：胚胎性橫紋肌肉瘤、腺泡狀橫紋肌肉瘤、多型性橫紋肌肉瘤。
　　5）平滑肌肉瘤：較多見于子宮和胃腸，患者多為中老年人。鏡下見瘤細(xì)胞有不同程度異型性。核分裂像的多少對判斷預(yù)后有重要意義。
　　6）血管肉瘤：血管起源于血管內(nèi)皮細(xì)胞，可發(fā)生于全身各器官和軟組織，尤以頭面部多見。發(fā)生于軟組織的多見于皮膚，腫瘤內(nèi)部易有壞死出血，有擴(kuò)張的血管時，切面可呈海綿狀。鏡下，分化較好者，瘤組織內(nèi)血管形成明顯，大小不一，形狀不規(guī)則，血管腔內(nèi)皮細(xì)胞有不同程度的異型性，可見核分裂像。分化差的血管肉瘤，細(xì)胞常呈片團(tuán)狀增生，形成不明顯的、不典型的血管腔或僅呈裂隙狀，瘤細(xì)胞異型性明顯，核分裂像多見。
　　7）骨肉瘤：起源于骨母細(xì)胞，常見于青少年，好發(fā)于四肢長骨，尤其是股骨下端和脛骨上端。X線可見特征性的Codman三角和日光放射狀影像。
　　8）軟骨肉瘤：起源于軟骨母細(xì)胞，好發(fā)于盆骨，年齡多在40~70歲。鏡下見軟骨基質(zhì)中散布有異型性的軟骨細(xì)胞出現(xiàn)較多的雙核、巨核和多核瘤巨細(xì)胞。
　　(3)神經(jīng)外胚葉源性腫瘤
　　1）視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤：起源于視網(wǎng)膜胚基的惡性腫瘤，常見于3歲以下的嬰幼兒，是一種常染色體性遺傳病，并有家族史。大多數(shù)發(fā)生在一側(cè)眼，但也可雙眼發(fā)生，肉眼觀呈黃白色或黃色的結(jié)節(jié)狀腫物，切面有明顯的出血和壞死，并可見鈣化點。鏡下可見腫瘤由小圓細(xì)胞構(gòu)成，常只見核而胞漿不明顯，瘤細(xì)胞有時圍繞一空腔呈放射狀排列，形成菊形團(tuán)。轉(zhuǎn)移一般不常見。
　　2）色素痣與黑色素瘤：色素痣為良性錯構(gòu)瘤性畸形的增生性病變，按其在皮膚組織內(nèi)發(fā)生部位的不同，可分為交界痣、皮內(nèi)痣、混合痣三種。黑色素瘤是一種能產(chǎn)生黑色素的高度惡性腫瘤。大多見于30歲以上成人�？捎山唤琊霅鹤兌鴣恚�也可以一開始就是惡性。鏡下可見瘤細(xì)胞呈巢狀、條索狀、或腺泡樣排列。
　�。�4）多種組織構(gòu)成的惡性腫瘤
　　腫瘤的實質(zhì)由兩種以上不同類型的組織構(gòu)成，稱為混合瘤。常見的有畸胎瘤、腎胚胎瘤、癌肉瘤。
　　1）畸胎瘤：根據(jù)組織分化成熟程度不同可分為良性畸胎瘤和惡性畸胎瘤。根據(jù)外觀可分為囊性和實性。良性畸胎瘤又稱為皮樣囊腫，多見于卵巢，呈囊狀。惡性畸胎瘤多為實性，在睪丸比卵巢多見。容易發(fā)生轉(zhuǎn)移，可轉(zhuǎn)移到盆腔及遠(yuǎn)處器官�；�胎瘤還可見于縱隔、骶尾部、腹膜后、松果體等處。
　　2）腎胚胎瘤：又稱為腎母細(xì)胞瘤或Wilms瘤，由腎內(nèi)殘留的未成熟胚胎組織發(fā)展而來，多見于5歲以下的兒童，腫瘤成分多樣，除見由瘤細(xì)胞呈巢團(tuán)狀排列，類似幼稚的腎小球、腎小管樣結(jié)構(gòu)。此外，還可見到粘液組織、橫紋肌、軟骨等。
　　3）癌肉瘤：同一種腫瘤中既有癌的成分又有肉瘤的成分。
　　3.1.9腫瘤的病因?qū)W和發(fā)病學(xué)
　　腫瘤在本質(zhì)上是基因病。各種環(huán)境的和遺傳的致癌因素以協(xié)同或序貫的方式引起DNA損害，從而激活原癌基因和（或）滅活腫瘤抑制基因，加上凋亡調(diào)節(jié)基因和（或）DNA修復(fù)基因的改變，繼而引起表達(dá)水平的異常，使靶細(xì)胞發(fā)生轉(zhuǎn)化。被轉(zhuǎn)化的細(xì)胞先多呈克隆性的增生，經(jīng)過一個漫長的多階段的演進(jìn)過程，其中一個克隆相對無限制的擴(kuò)增，通過附加突變，選擇性地形成具有不同特點的亞克�。ó愘|(zhì)化），從而獲得浸潤和轉(zhuǎn)移的能力（惡性轉(zhuǎn)化），形成惡性腫瘤。
　　1．腫瘤發(fā)生的分子生物學(xué)基礎(chǔ)
　　（l）癌基因
　　1)原癌基因、癌基因及其產(chǎn)物
　　癌基因是具有潛在的轉(zhuǎn)化細(xì)胞的能力的基因。由于細(xì)胞癌基因在正常細(xì)胞中以非激活的形式存在，稱為原癌基因。原癌基因可被多種因素激活。
　　原癌基因編碼的蛋白質(zhì)大都是對正常細(xì)胞生長十分重要的細(xì)胞生長因子和生長因子受體，如血小板生長因子（PGF），纖維母細(xì)胞生長因子（FGF），表皮細(xì)胞生長因子（EGF），重要的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)蛋白質(zhì)（如酪氨酸激酶），核調(diào)節(jié)蛋白質(zhì)（如轉(zhuǎn)錄激活蛋白）和細(xì)胞周期調(diào)節(jié)蛋白（如周期素、周期素依賴激酶）等。
　　2）原癌基因的激活
　　原癌基因的激活有兩種方式：①發(fā)生結(jié)構(gòu)改變（突變），產(chǎn)生具有異常功能的癌蛋白。②b.基因表達(dá)調(diào)節(jié)的改變（過度表達(dá)），產(chǎn)生過量的結(jié)構(gòu)正常的生長促進(jìn)蛋白。
　　基因水平的改變繼而導(dǎo)致細(xì)胞生長刺激信號的過度或持續(xù)出現(xiàn)，使細(xì)胞發(fā)生轉(zhuǎn)化。
　　引起原癌基因突變的DNA結(jié)構(gòu)改變有：點突變、染色體易位、基因擴(kuò)增。突變的原癌基因編碼的蛋白質(zhì)與原癌基因的正常產(chǎn)物有結(jié)構(gòu)上的不同，并失去正常產(chǎn)物的調(diào)節(jié)作用。通過以下方式影響其靶細(xì)胞：①生長因子增加；②生長因子受體增加；③產(chǎn)生突變的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)蛋白；④產(chǎn)生與DNA結(jié)合的轉(zhuǎn)錄因子。

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