2.喉癌
　　常發(fā)生于吸煙較多者，男多于女。
　　病理變化：分為喉內(nèi)癌和喉外癌。喉內(nèi)癌多發(fā)生于聲帶。
　　組織學(xué)類型：鱗癌最為多見，其中分化好的鱗癌較為常見，腺癌較少。
　　3.肺癌
　�。╨）病因：主要是吸煙和大氣污染，另外職業(yè)因素以及電離輻射都和肺癌的發(fā)生有關(guān)系。
　�。�2）組織發(fā)生：絕大多數(shù)起源于支氣管粘膜上皮，少數(shù)起源于支氣管的腺體上皮或肺泡上皮細胞，所以肺癌也是支氣管源性癌。
　　(3)病理變化：肉眼可根據(jù)部位與形態(tài)分為中央型、周圍型和彌漫型。
　　1）中央型（肺門型）：癌塊位于肺門部，右肺多于左肺，主要發(fā)生在主支氣管壁或葉支氣管壁。早期，支氣管局部管壁彌漫性增厚，進一步發(fā)展，癌瘤沿支氣管縱深浸潤發(fā)展，除浸潤管壁外還累及周圍肺組織，并經(jīng)淋巴道蔓延至支氣管肺門淋巴結(jié)，在肺門處融合成巨大癌塊，與肺組織界限不清，癌塊周圍可有衛(wèi)星灶。
　　2）周圍型：起源于肺段或遠端的支氣管，與周圍組織界限較清晰，預(yù)后較好，發(fā)生于肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較中央型為遲。
　　3）彌漫型：比較少見，癌組織沿肺泡管、肺泡彌漫浸潤生長，呈肺炎樣外觀，癌組織呈大小不等的結(jié)節(jié)散布于多個肺葉中，此時須與肺轉(zhuǎn)移癌和肺炎進行鑒別。
　�。�4）組織學(xué)類型可以分為鱗癌、腺癌、小細胞癌和大細胞癌四個基本類型。
　　1）鱗狀細胞癌：是肺癌中最為常見的類型�；颊咭岳夏昴行詾橹�，多有吸煙史，主要發(fā)生于主支氣管和葉支氣管，纖支鏡檢查易發(fā)現(xiàn)。腫塊生長較慢，轉(zhuǎn)移較晚。組織學(xué)上分為高分化、中度分化和低分化三型。
　　2）腺癌：此類型女多于男，常見于被動吸煙者。周圍型肺癌多為腺癌，腫塊直徑多大于4cm,常累及胸膜。高分化腺癌癌巢排列為腺腔狀，伴有粘液分泌。中分化腺癌細胞排列成腺腔狀或?qū)嶓w的癌巢，也可伴有粘液的分泌。低分化腺癌排列成實體狀，一般不伴有粘液分泌。此外肺腺癌還有特殊類型，如細支氣管肺泡癌、瘢痕癌和粘液癌等。
　　3）小細胞癌：是腺癌中分化最低，惡性度最高的一型。多發(fā)生于肺的中央部，生長迅速，轉(zhuǎn)移較早。癌細胞較小，呈短梭形或淋巴細胞樣，胞漿少而形似裸核，稱為肺燕麥細胞癌，常聚集成群，由結(jié)締組織加以分隔，有時呈假菊形團，是一種具有異源性內(nèi)分泌功能的腫瘤。
　　4）大細胞癌：癌細胞體積大，常為多邊形，癌細胞高度異型。常形成實體和團塊，惡性程度較高，生長快，容易侵入血道形成血道轉(zhuǎn)移。
　　肺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤是指起源于支氣管粘膜或腺上皮的Kulchitsky細胞（APUD細胞），含有神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒，能產(chǎn)生多肽激素的肺癌。最具代表性的是類癌和不典型類癌。
　　(5)擴展和轉(zhuǎn)移
　　1）直接蔓延：中央型肺癌常直接侵及縱隔、心包及周圍血管，或沿支氣管向同側(cè)甚至對側(cè)肺組織蔓延。周圍型肺癌可直接侵犯胸膜，長入胸壁。
　　2）轉(zhuǎn)移：沿淋巴道轉(zhuǎn)移至支氣管肺淋巴結(jié)，再擴散至縱隔、鎖骨上、頸部淋巴結(jié)，血道轉(zhuǎn)移常見于腦，腎上腺、骨以及肝、腎等處。
6.1.1 食管癌
　　多發(fā)于60歲以上者，男多于女，呈地區(qū)性高發(fā)。關(guān)于食管癌的病因?qū)W，目前認為與之有關(guān)的有飲食因素(如食物中亞硝胺的含量過高、霉變食品、喜熱食等)、環(huán)境因素(如鉬的缺乏)、某些癌前病變(如粘膜白斑、返流性食管炎伴Barrett食管等)及遺傳因素等。典型癥狀為進行性吞咽困難。
　　由食管粘膜上皮或腺體發(fā)生。發(fā)生部位：以食管中段最多見，下段次之，上段最少。分期：
　�。�1）早期癌臨床癥狀不明顯，可借助鋇餐和食管細胞學(xué)診斷。病變局限，多為原位癌或粘膜內(nèi)癌。也可侵犯粘膜下層，但未侵犯肌層，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
　�。�2）中晚期癌已有明顯吞咽困難癥狀。其肉眼類型有：①髓質(zhì)型：本型常見，腫瘤浸潤食管壁各層，累及食管全周，管腔變窄，切面癌組織灰白色、質(zhì)軟，似腦髓組織，鏡下多為角化型鱗癌或基底細胞癌；②縮窄型：少見，癌組織在食管壁內(nèi)浸潤生長，累及食管全周，引起食管壁向心性收縮，食管環(huán)形狹窄，近端食管腔明顯擴張。鏡下多為非角化型鱗癌，其間質(zhì)結(jié)締組織高度增生；③蕈傘型：較常見，瘤體僅占食管壁一部分，呈蘑菇狀突入食管腔內(nèi)，切面灰白色，主要向管腔內(nèi)生長，鏡下多為角化型鱗癌。④潰瘍型：本型少見，潰瘍外形不整。邊緣不規(guī)則隆起，底部深達肌層，凹凸不平，鏡下多為非角化型鱗癌。
　　鏡下組織學(xué)類型有鱗狀細胞癌，腺癌，小細胞癌，腺棘細胞癌等類型。其中以鱗狀細胞癌最多見，腺癌次之。
　�。�3）擴散途徑：直接浸潤，淋巴道轉(zhuǎn)移，晚期血道轉(zhuǎn)移。
　　6.1.2 胃炎
　　慢性胃炎的病因和發(fā)病機制：①長期慢性刺激；②十二指腸液反流對胃粘膜屏障的破壞；③自身免疫損傷；④幽門螺旋桿菌感染。根據(jù)病變不同，慢性胃炎分為表淺性、萎縮性、肥厚性和疣狀性四種類型。
　　1�甭�性淺表性胃炎
　　部位：以胃竇部最為常見。
　　病變：肉眼觀呈灶性或彌漫性，胃粘膜充血、水腫，表面有灰白色或灰黃色分泌物，有時伴點狀出血和糜爛。鏡下：病變局限于粘膜淺層，浸潤的炎性細胞主要有淋巴細胞和漿細胞。病變不累及固有腺體。
　　2�甭�性萎縮性胃炎
　　此病炎癥改變不明顯，主要以胃粘膜固有腺體萎縮和常伴有腸上皮化生為特征。
　�。�1）分類：分為A、B二型，區(qū)別：①A型發(fā)病與自身免疫因素關(guān)系密切，血中可找到抗胃壁細胞內(nèi)因子抗體；B型與免疫無明顯關(guān)系。②A型病變在胃體部，并有維生素B12吸收障礙，因此常合并惡性貧血，可找到抗內(nèi)因子抗體。B型病變部位在胃竇部，不伴有惡性貧血，有的可能并發(fā)癌變。
　　（2）病變特點
　　1）胃鏡檢查有3個特點①顏色的改變，正常胃粘膜的橘紅色消失變?yōu)榛疑�；②萎縮的特點：胃粘膜明顯變薄，與周圍正常粘膜界線明顯；③由于萎縮，粘膜變薄，粘膜下血管分支清晰可見。
　　2）鏡下的改變：①腺上皮萎縮，②并發(fā)生腸上皮化生和假幽門腺化生。腸上皮化生的胃粘膜易誘發(fā)胃癌，是萎縮性胃炎發(fā)生癌變的基礎(chǔ)。③固有膜內(nèi)彌漫性淋巴細胞、漿細胞浸潤和淋巴濾泡形成。④粘膜肌層肥厚。
　　6.1.3 消化性潰瘍
　　包括胃及十二指腸潰瘍兩種。
　�。�1）發(fā)生部位：胃潰瘍多位于胃小彎，近幽門部和胃竇部，胃底部及大彎側(cè)少見。十二指腸潰瘍發(fā)生部位在十二指腸起始部(球部)。
　�。�2）發(fā)病機制：病因很復(fù)雜，認為與以下因素有關(guān)。①胃粘膜防御屏障功能的破壞，胃或十二指腸粘膜組織被胃酸和胃蛋白酶消化是形成潰瘍的重要原因。②神經(jīng)內(nèi)分泌功能失調(diào)。③幽門螺旋桿菌的感染與胃或十二指腸潰瘍形成有一定的關(guān)系。其他因素如長期服用類固醇類抗炎藥物、吸煙、高鈣血癥等均有利于潰瘍形成。
　�。�3）潰瘍特點：胃潰瘍直徑多在2��5cm以內(nèi)，一般為一個圓形或橢圓形，潰瘍邊緣整齊，狀如刀切，底部可穿越粘膜下層、肌層甚至漿膜層，由肉芽組織和瘢痕組織取代。鏡下觀：潰瘍由4層組織構(gòu)成：①表層為一薄層纖維素滲出物和壞死的細胞碎片覆蓋（壞死層）；②其下層以嗜中性粒細胞為主的炎癥細胞浸潤（炎癥層）；③再下層為新鮮肉芽組織層；④最下層為陳舊性瘢痕組織。十二指腸潰瘍的形態(tài)與胃潰瘍相似，十二指腸潰瘍一般比胃潰瘍小而淺，多在1cm以內(nèi)。
　�。�4）結(jié)局及并發(fā)癥：①愈合，②出血，③穿孔，④幽門梗阻，⑤癌變。
　　6.1.4 胃癌
　　根據(jù)病變的進展程度把胃癌分為早期胃癌和進展期胃癌兩大類。
　　1�痹缙谖赴�
　　早期胃癌指侵犯粘膜層和粘膜下層的癌變，以深度為判斷標(biāo)準(zhǔn)。預(yù)后較好。其肉眼分型主要分為三個類型：
　　(1)隆起型：癌灶呈息肉狀從胃粘膜表面顯著隆起，高出正常粘膜2倍以上；
　�。�2）淺表型：癌灶較平坦，不形成明顯的隆起或凹陷；
　　（3）凹陷型：癌灶形成較深的潰瘍，但潰瘍深度不超過粘膜下層。
　　組織學(xué)分型：以管狀腺癌最多見，其次為乳頭狀腺癌，未分化型癌最少。
　　2�边M展期胃癌
　　進展期胃癌指癌組織浸潤到粘膜下層，進入肌層或已穿過肌層達漿膜者。此期根據(jù)肉眼形態(tài)分為幾種類型，如息肉型、潰瘍型和浸潤型。浸潤型胃癌常使胃壁增厚，變硬而形成皮革胃。特別要注意的是潰瘍型胃癌與良性胃消化性潰瘍形態(tài)的鑒別。
　　良性潰瘍?nèi)缜八�述是圓形或橢圓形；直徑一般小于2cm；深度較深；邊緣整齊，不隆起，底部平坦；周圍粘膜皺壁向潰瘍集中。
　　潰瘍型胃癌的潰瘍外形呈不規(guī)則狀或火山口狀；潰瘍直徑經(jīng)常大于2cm；深度較淺；邊緣隆起，不整齊；底部凹凸不平，有壞死出血；周圍粘膜中斷，呈結(jié)節(jié)狀肥厚。
　　組織學(xué)類型：①腺癌；②髓樣癌；③硬癌；④印戒細胞癌。
　　擴散途徑：
　�。�1）直接擴散：可直接擴散至鄰近器官和組織，如肝、胰腺及大網(wǎng)膜等。
　�。�2）淋巴道轉(zhuǎn)移：胃癌轉(zhuǎn)移的主要途徑，首先轉(zhuǎn)移到局部淋巴結(jié)，其中以胃小彎側(cè)的胃冠狀靜脈淋巴結(jié)及幽門下淋巴結(jié)最為多見。由前者可進一步擴散到腹主動脈旁淋巴結(jié)、肝門處淋巴結(jié)而達肝內(nèi)；由后者可到達胰頭上方及腸系膜根部淋巴結(jié)。
　�。�3）血道轉(zhuǎn)移：多在晚期，常經(jīng)門靜脈至肝，其次是肺、骨及腦。
　�。�4）種植性轉(zhuǎn)移：癌細胞脫落到腹腔，種植于腹壁及盆腔器官腹膜上。在卵巢形成轉(zhuǎn)移性粘液癌，稱Krukenberg癌。
　　3�蔽赴┑慕M織發(fā)生
　　胃癌主要發(fā)生自胃腺頸部和胃小凹底部的干細胞。
　　胃粘膜上皮癌變常經(jīng)歷多年持續(xù)的癌前疾病和癌前病變，它們包括：①胃息肉惡變；②潰瘍惡變；③殘胃惡變；④慢性萎縮性胃炎與腸上皮化生；⑤非典型增生。
　　6.1.5 闌尾炎
　　急性闌尾炎是在闌尾阻塞的基礎(chǔ)上，細菌入侵闌尾壁而引起的；而慢性闌尾炎常由急性闌尾炎轉(zhuǎn)變而來，也可一開始即呈慢性經(jīng)過。發(fā)病機制和病因：
　　1�敝饕�病因：細菌感染和闌尾腔的阻塞。
　　2�卑l(fā)病機制：闌尾是細長的盲管，管腔狹小，易潴留來自腸腔的糞便及細菌。闌尾壁富于神經(jīng)裝置，根部有類似括約肌的結(jié)構(gòu)，受刺激時易于收縮使管腔更為狹窄。闌尾腔因糞石、寄生蟲等造成機械性阻塞，或因刺激引起闌尾攣縮，致使闌尾壁的血液循環(huán)障礙造成粘膜損害，導(dǎo)致闌尾缺血甚至壞死，有利于細菌感染而引起闌尾炎。
　　闌尾炎病變分3種主要類型：
　�。�1）急性單純性闌尾炎：闌尾炎的早期病變，病變只限于闌尾粘膜或粘膜下層。
　�。�2）急性蜂窩織炎性闌尾炎：是急性化膿性炎，闌尾的化膿性炎主要表現(xiàn)為蜂窩織炎，因為闌尾組織比較疏松，闌尾壁各層皆為大量嗜中性粒細胞彌漫浸潤，并有炎性水腫及纖維素滲出。
　　（3）急性壞疽性闌尾炎重型闌尾炎，闌尾血液循環(huán)障礙而發(fā)生壞死。常導(dǎo)致穿孔，引起彌漫性腹膜炎，或闌尾周圍膿腫。
　　6.1.6 腸腫瘤
　　1�贝竽c息肉
　�。�1）與癌變無關(guān)的非瘤性息肉增生性息肉和炎性息肉。
　�。�2）與癌變關(guān)系密切的息肉:①乳頭狀腺瘤；②家族性多發(fā)性息肉瘤，是一種顯性遺傳病，家族性多發(fā)性息肉瘤變率很高，有重要意義；③腺瘤性息肉。
　　其中腺瘤性息肉癌變率最低。
　　2�贝竽c癌
　　患者臨床常表現(xiàn)為貧血、消瘦、大便次數(shù)增多，變形，并有粘液血便。有時出現(xiàn)腹部腫塊和腸梗阻癥狀。好發(fā)部位以直腸為主，乙狀結(jié)腸為次，其他部位較少。
　　(1)大腸癌的肉眼類型及組織學(xué)類型
　　肉眼觀分為四型:①隆起型；②潰瘍型；③浸潤型；④膠樣型，此型多見于青年人，預(yù)后較差。
　　鏡下可見有:①乳頭狀腺癌：癌細胞為柱狀上皮排列成細乳頭狀，乳頭內(nèi)間質(zhì)很少；②管狀腺癌：癌細胞排列成腺管狀；③粘液腺癌：常有兩種類型。一種表現(xiàn)為大片粘液湖形成，其中漂浮小堆癌細胞；另一種表現(xiàn)為囊腺狀結(jié)構(gòu)，囊內(nèi)充滿粘液；④印戒細胞癌：腫瘤由彌漫成片的印戒細胞構(gòu)成，不形成腺管狀結(jié)構(gòu)；⑤未分化癌，癌細胞常較小，形態(tài)較一致，細胞彌漫成片或不成團，不形成腺樣結(jié)構(gòu)；⑥腺鱗癌；⑦鱗狀細胞癌，多發(fā)生在直腸肛門附近的被覆鱗狀上皮，為數(shù)較少。
　　擴散蔓延
　　1）局部擴散。大腸癌侵入肌層前，極少有淋巴結(jié)及靜脈的受累。當(dāng)癌已浸潤到漿膜后，可直接蔓延到鄰近器官。
　　2）淋巴道轉(zhuǎn)移。早期腫瘤可沿腸壁神經(jīng)周圍的淋巴間隙擴散，由淋巴管轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。結(jié)腸癌在結(jié)腸上、旁、中間和終末四組淋巴結(jié)均可有轉(zhuǎn)移。直腸癌首先轉(zhuǎn)移到直腸旁淋巴結(jié)，以后再擴散，侵入盆腔和肛周組織。
　　3）血道轉(zhuǎn)移。晚期大腸癌可經(jīng)血行轉(zhuǎn)移到肝、肺、骨等處。
　　癌胚抗原(CEA)：大腸癌患者血中可檢出CEA，但并不能作為診斷的依據(jù)，其他消化系統(tǒng)癌和正常人都可檢出。但CEA的上升可提示癌瘤的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。
　　（2）Dukes分期
　　根據(jù)大腸癌病變的范圍和是否發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而分為四期：
　　A期：未穿透肌層，也未累及淋巴結(jié)。
　　B期：已穿透肌層，擴延到腸周組織，但仍未累及淋巴結(jié)。
　　C期：已穿透肌層，已發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移。
　　D期：有遠隔臟器轉(zhuǎn)移。
　　分期與愈后關(guān)系密切，A期手術(shù)可以治愈，B期術(shù)后5年存活率70%，C期為30%，D期極化。
　　3�毕�化道類癌
　　從胃以下的消化道中，除結(jié)腸以外均可發(fā)生類癌，類癌起源于消化道中的嗜銀細胞，屬于APUD系統(tǒng)腫瘤。類癌發(fā)生于闌尾多見，而闌尾的類癌惡性程度最低，一般不發(fā)生轉(zhuǎn)移。其他部位類癌惡性程度相對較高。
　　6.1.7 病毒性肝炎
　　病毒性肝炎是由肝炎病毒引起，肝炎病毒現(xiàn)知有甲、乙、丙、丁、戊、己六型，其中以乙型肝炎病毒感染所致的乙型肝炎多見，研究表明，它是通過細胞免疫反應(yīng)引起病變的，而體液免疫反應(yīng)作用可能不大。

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