治療：穩(wěn)定型：外展?fàn)恳?6 － 8 周 不穩(wěn)定型：手術(shù)

區(qū)別股骨頸骨折和粗隆間骨折的金鑰匙，前者，患肢外旋 45 0 ，轉(zhuǎn)子間骨折患肢則外旋 90 0 。

	股骨頸骨折	粗隆間骨折
年齡	50 － 60 y	60 － 70y
腫脹	＋＋（囊內(nèi)血液）	＋＋＋＋（腫脹重）
疼痛	＋＋＋＋	＋＋（血液滲透到組織）
掌踵實(shí)驗(yàn)	45 － 60 0 （＋）囊內(nèi)	90 0 （＋）囊外
愈合	不好	好
缺血壞死	有	無(wú)

(7) 脊柱骨折：重要的是注意有關(guān)脊髓損傷：

病因：多為間接暴力，少為直接暴力

重點(diǎn)：急救：可疑者注意搬運(yùn)，脊髓損傷，胸頸椎多見(jiàn)

治療：穩(wěn)定型保守 （馬尾起始 L2 上緣 （ ）

不穩(wěn)定型或有神經(jīng)癥狀者：手術(shù)

（ 8 ）骨盆骨折（非常嚴(yán)重）

病因：多為直接暴力

類型：骨盆邊緣孤立性骨折，骨盆環(huán)單處骨折，骨盆環(huán)雙柱骨折，骶尾骨折

重點(diǎn)：合并癥嚴(yán)重，傷后癥狀重，常有休克、危險(xiǎn)性大。

治療：保守為主，也可手術(shù)及外固定

無(wú)茵壞死：股骨頭，腕部的舟狀骨

腳的距骨，易發(fā)生部位

一、手外傷：

（一）手的姿勢(shì)：休息位，功能位

（二）治療：（ 1 ）閉合傷口：?jiǎn)渭兛p合，“ Z ”成形術(shù)，游離植皮，帶蒂皮瓣移植，置皮最好用中厚皮片，術(shù)后處理，功能位，指尖橈骨莖突外露，抬高患肢， TAT 10 － 14 天拆線， 3 － 4h 斷蒂修補(bǔ)

二、斷肢（指）再植：

（一）完全性斷肢 不完全性斷肢，主要血管斷裂

（二）斷肢急救，現(xiàn)場(chǎng)、止血、包扎、放置、運(yùn)動(dòng)送

（三）再植適應(yīng)癥，肢體條件，再植時(shí)限，離斷平面，年齡（ 6h 以內(nèi)，可適應(yīng)延長(zhǎng) ）多肢，多指再植，干凈程度

（四）再植手術(shù)原則：先縫肌腱，再吻合血管，動(dòng)靜脈比 1:2 為宜，先吻靜脈，后吻動(dòng)脈， I 期無(wú)張力， 2 外膜縫合或囊膜縫合，避免環(huán)形瘢痕。

（五）再植術(shù)后處理：護(hù)理， 24h 內(nèi)的血管危象（栓塞的發(fā)生）

三、周圍神經(jīng)損傷： 腦神經(jīng) 12 對(duì) 脊 N 8 ＋ 12 ＋ 5 ＋ 5 對(duì) 自主 N

•  分類：傳導(dǎo)功能障礙：可逆性

神經(jīng)軸素中斷：變性，感覺(jué)運(yùn)動(dòng)消失，肌萎縮

神經(jīng)中斷：功能喪失。

•  表現(xiàn)：（ 1 ）運(yùn)動(dòng)障礙（ 2 ）感覺(jué)障礙（ 3 ）神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)性改變（ 4 ） Tinel Sign （ + ）為神經(jīng)恢復(fù)表現(xiàn)

神經(jīng)再生的速度：開(kāi)始 2-4mm/d ，后來(lái) 1-2mm/d

3 、治療：（ 1 ）閉合性（ 2 ）開(kāi)放性：一期縫合，二期縫合

4 、特異 N 的臨床表現(xiàn)：

（ 1 ）臂叢 N ： C5 － 8 及 T1 完全麻痹：上肢、肩部運(yùn)動(dòng)喪失

（ 2 ）正中 N ： C6 － 8 及 T1

（ 3 ）橈 N ： C5 － 8 及 T1 （臂叢后囊）

5 、神經(jīng)卡壓綜合癥：

腕管綜合癥－正中 N 肘管綜合癥－尺 N

旋后肌綜合癥－橈 N 深支等，梨狀肌綜合癥―坐骨 N

跖管綜合癥－脛后 N

四、關(guān)節(jié)脫位： 肘＞肩＞髖關(guān)節(jié) 固定 3 周——骨折后延長(zhǎng) 2 周，故國(guó)家 3 － 5 周（骨折 2 周）

•  專用體癥：畸形，彈性固定，空虛感，骨性突出物

彈性固定－由于疼痛，關(guān)節(jié)脫位后發(fā)生肌內(nèi)痙攣，加以韌帶及關(guān)節(jié)囊的張力的作用，使關(guān)節(jié)固定在異常緊張的位置，被動(dòng)活動(dòng)時(shí)，（關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、嵌入、手法失敗者）（出現(xiàn)回彈的抗力感，稱為彈性固定）

（二）肩關(guān)節(jié)前脫位：垂肩、方肩、 Dugas 征（十）

肘關(guān)節(jié)脫位： Hiiter 氏三角、線

髖關(guān)節(jié)前脫位：屈曲、外展、外旋、伸長(zhǎng)

髖關(guān)節(jié)后脫位：屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋、短縮

髖關(guān)節(jié)中心脫位：短縮

橈骨小頭半脫位：環(huán)狀韌帶�。ā� 5 歲兒童）容易復(fù)發(fā)

聶下頜關(guān)節(jié)脫位：前脫位，牽引上提

•  復(fù)位方法：肩關(guān)節(jié)： Hippocratis( 足蹬法 )

Kocher （旋轉(zhuǎn)復(fù)位法）外展，牽引，內(nèi)收 Stimson

髖關(guān)節(jié)： Allis Bigelow 先麻醉，左腿：正問(wèn)號(hào)；右腿：反問(wèn)號(hào)

髖關(guān)節(jié)中心脫位： I 型牽引 其它型手術(shù)

五、半月板損傷 ： C 型，內(nèi)外側(cè)各一個(gè)

（一）損傷：半屈位，內(nèi)收外展，擠壓，旋轉(zhuǎn)（踢足球、轉(zhuǎn)身打門、支撐腿）

（二）主要表現(xiàn)：（ 1 ）疼痛、腫脹（ 2 ）關(guān)節(jié)交鎖現(xiàn)象（ 3 ）活動(dòng)受限，股四頭股萎縮（ 4 ）壓痛

•  檢查： Mcmllrray 征，檢查半月板：粘膜；檢查韌帶：牽拉

Apley 癥 過(guò)伸、過(guò)屈，擠壓

（四）手術(shù)方法：關(guān)節(jié)鏡修補(bǔ)，切除

六、膝關(guān)節(jié)的韌帶損傷 ：骨骼、半月板，韌帶及關(guān)節(jié)炎、靜力穩(wěn)定；

肌肉：動(dòng)力穩(wěn)定。

（一）膝關(guān)節(jié)失穩(wěn)定后的表現(xiàn)：直向不穩(wěn)定，側(cè)向前后；旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定： ALRI AMRI

（二）損傷機(jī)制：內(nèi)側(cè)副韌帶：伸膝位，膝外側(cè)暴力，膝呈外翻

外側(cè)副韌帶：伸膝位，膝內(nèi)側(cè)暴力，膝呈內(nèi)翻

前交叉韌帶：作用于脛骨上端后側(cè) 抽屜實(shí)驗(yàn)

后交叉韌帶：作用于脛骨上端前方，向后作用時(shí)

（三）膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)軸：額面軸：伸→曲、軸從前—后

旋轉(zhuǎn)軸：旋轉(zhuǎn)時(shí)軸的位置不一

（四）治療：新鮮損傷（＜ 2w ﹚ ＝石膏固定 4 － 6 周（部分?jǐn)嗔眩?

陳舊損傷：手術(shù)

（五）關(guān)節(jié)鏡：

a 檢查與治療 b 主要用于膝、椎間關(guān)節(jié)，其次肩、踝等

c 可用于關(guān)節(jié)血腫，半月板損傷，游離體，關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，滑膜皺襞切除，骨軟骨瘤，剝削性骨軟骨炎，交叉韌帶損傷等。

七、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的慢性損傷：

無(wú)明顯外傷史，有特殊的壓痛，炎癥并不明顯，有相關(guān)的活動(dòng)病史，有職業(yè)特點(diǎn)。

•  狹窄性腱鞘炎：彈響指，彈響拇（發(fā)生在屈指（拇）肌腱的腱鞘

主要表現(xiàn)：疼痛，彈響、閉鎖、壓痛（痛性結(jié)節(jié)）

橈骨莖突狹窄性腱鞘炎 Finkelstein 征

（二）肱骨外上髁炎（網(wǎng)球肘）：伸腕肌總腱起點(diǎn)、壓痛、 Mills 試驗(yàn)。

（三）肩關(guān)節(jié)周圍炎（肩周炎、凍結(jié)肩、凝肩、五十肩）。

a 肩關(guān)節(jié)周圍肌肉，肌腱、滑囊等軟組織的慢性炎癥

b 表現(xiàn)為肩痛，活動(dòng)受限，肩關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮

c 壓痛點(diǎn)：肱骨大結(jié)節(jié)，肱骨結(jié)節(jié)間溝，肩峰下方，喙突，肩胛骨內(nèi)上角

治療：避免活動(dòng)導(dǎo)致的慢性損傷，理療，封閉（ h 治療）

八、腰腿痛：

•  分類（共五種）：?jiǎn)渭冄�痛：腰痛＋放射性坐�?N 痛 單純性放射性骨 N 痛； 腰痛＋反射性坐骨 N 痛 單純性反射性骨 N 痛

•  急性腰扭傷：腰部活動(dòng)時(shí)，用力不當(dāng)，姿勢(shì)不妥，突然扭轉(zhuǎn)，伸腰。

1 、特點(diǎn)： a 傷后立即出現(xiàn)持續(xù)的劇痛， b 活動(dòng)或用力時(shí)加重 c 姿態(tài)：步態(tài)謹(jǐn)慎，手扶腰部，活動(dòng)困難，腰部發(fā)僵，腰糠⒔�，肌瑞q仿危�脊柱侧弯�?

•  部位：棘上韌帶，棘間韌帶，髂腰韌帶，骶髂韌帶，骶棘肌

臀大肌附著點(diǎn)，犁狀肌為其壓痛點(diǎn)。

（三）腰椎間盤突出癥：

上、下軟骨板、纖維板、髓柱（正常 70 － 80 ％水份）

1 、基本因素： 30y 后，水份減少，彈性減弱，椎間隙狹窄，周圍韌帶松弛，即椎間盤的退行性變。

2 、癥狀：

（ 1 ）腰痛：占 91 ％，竇椎 N 感應(yīng)痛

（ 2 ）坐骨 N 痛： 97 ％，放射至臀部，大腿后側(cè)，小腿外側(cè)，足部

（ 3 ）馬尾 N 障礙： 0.8 － 24.4 ％，二便障礙，鞍區(qū)感覺(jué)障礙，性功能障礙。

坐骨 N 痛的三種致痛因素：（ 1 ）神經(jīng)根炎癥（ 2 ）炎癥的神經(jīng)根靜回流受限（ 3 ）受壓后缺血。

3 、體癥： laseque 癥（＋）加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)（＋）證明，確有神經(jīng)根的受壓，加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)（＋）區(qū)別放射性痛和反射性痛，感覺(jué)障礙。

可分為膨脹、突出、脫出三型（有坐骨 N 癥狀的）

常見(jiàn)于 L4 － 5 ， L5 － S1 ，壓迫的神經(jīng)分別為 L5 ， S1 。

4 、治療：先保守治療，非手術(shù)：髓核化學(xué)溶解法（爭(zhēng)議）

3 個(gè)月后效果不好，手術(shù)治療，取髓核

九、椎管狹窄

（一）病理及病因：先天和后天因素

椎骨狹窄，容積減少，壓力增高，壓迫血管，神經(jīng)根缺血

（二）臨術(shù)表現(xiàn)：（ 1 ）主要癥狀為腰腿痛，多發(fā)于 40 － 60 歲

（ 2 ）神經(jīng)源性間歇性跛行（ 3 ）馬尾癥狀：鞍區(qū)麻木、括約肌壓力，性功能障礙，（ 4 ）與體位有關(guān)，后伸體位明顯（ 5 ）癥狀與體征分離現(xiàn)象，癥＞體（ 6 ）中央管狹窄，前后徑 M － S ＜ 11.5mm （肯定意義），頭側(cè)：尾側(cè)應(yīng)恒＜ 1 ，若＞ 1 為異常，周圍管狹窄，神經(jīng)根管（神經(jīng)通道）狹窄

•  治療：非手術(shù)、輕，不典型、手術(shù)：保守?zé)o效，神經(jīng)通道再通

十、頸椎�。� 神經(jīng)根型、脊髓型、交感 N 型、椎 a 型共四型

（一）病因：由于頸部長(zhǎng)期勞損，導(dǎo)致椎間盤退行性變，椎體骨質(zhì)增生，關(guān)節(jié)突及附件的改變，即變性，增生，鈣化、骨化及椎間孔狹窄。

•  病理：椎間盤：髓核，水份少，突體征

椎體：骨質(zhì)增生，骨刺形成

關(guān)節(jié)突及附件： 1 、關(guān)節(jié)突：壓迫頸 N 根，脊髓，椎 A 及交感 N

2 、附件：黃韌帶，背側(cè)壓迫骨髓，后縱韌帶，腹側(cè)壓迫

混合性突出物：壓迫椎管內(nèi)組織

壓迫后：神經(jīng)根－神經(jīng)根炎 重者，瓦勒氏變性

脊髓－功能障礙 重者脊髓血運(yùn)障礙產(chǎn)生變性改變

椎 A －基底 A 供血不全

變感 N －興奮或抑制癥狀，產(chǎn)生 Horner 綜合癥，心臟癥狀

瓦勒氏變性（ Waller ）：變性的 NF 結(jié)構(gòu)消失，形成不定形態(tài)的顆粒，后被吞噬 cell 吞噬，吞噬后結(jié)構(gòu)消失。

（三）表現(xiàn)： 1 、癥狀：

（ 1 ）頸、肩、臂疼痛（隱痛、酸痛）（ 2 ）頸部僵硬，無(wú)力

（ 3 ）上肢發(fā)現(xiàn)

2 、體征：頸 N 根牽拉實(shí)驗(yàn)（＋），椎間孔擠壓試驗(yàn)（＋）

NS 檢查：肌容積（骨間肌萎縮）感覺(jué)運(yùn)動(dòng)等功能下降

3 、 X 線、 CT 、 MRI 檢查

（四）脊髓型表現(xiàn)（ 1 ）以脊髓囊癥狀為主，出現(xiàn)上運(yùn)動(dòng) N 元損害：

先出現(xiàn)下肢癥狀，后向里壓迫上肢癥狀，故出現(xiàn)從下向上的壓迫脊髓癥狀。早期出現(xiàn)單或雙側(cè)下肢發(fā)緊，發(fā)麻、步態(tài)不穩(wěn)等。

（ 2 ）體征：痙攣性癱瘓，病理反射（＋），感覺(jué)平面不規(guī)則，腱反射亢進(jìn)，括約肌影響少，肌張力增高。

脊髓單側(cè)受壓－脊髓半切征（ Drown-Sepuards Syndrome ）即損傷平面以下，同側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)障礙及同側(cè)深感覺(jué)消失。

脊髓全部受壓－不全癱瘓。

（ 3 ）影象學(xué)； CT 、 MRI 受壓明顯，硬膜、脊髓受壓

（五）交感神經(jīng)型：交感神經(jīng)興奮和抑制癥狀

（六）椎動(dòng)脈型： 橫突孔增生狹窄

椎 A

供血不足

上關(guān)節(jié)突增生、肥大

頸椎退變，關(guān)節(jié)過(guò)度移動(dòng)，牽拉椎 A

頸交感 N 興奮，反射性引起椎 A 的痙攣

 表現(xiàn)為： 1 、頸性眩暈 2 、頭痛 3 、視覺(jué)障礙 4 、猝倒 5 、感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙

6 、可出現(xiàn)精神癥狀 7 、椎底 a 供血不足，常有突發(fā)性反復(fù)性發(fā)作

檢查：多普勒彩超，椎造，椎 A 血流速度

（七）頸椎病治療：

非手術(shù)：推拿按摩、牽引、頸托、圍領(lǐng)、理療

脊髓型切忌推拿按摩、牽引、手術(shù)效果最好。

手術(shù)：前路，單獨(dú)一個(gè)頸椎

后路：全部打開(kāi)

十一、化膿性骨關(guān)節(jié)炎

（一）化膿性骨髓炎：化膿菌侵入骨與關(guān)節(jié)，形成化膿性

血源性－內(nèi)－外

蔓延型，外傷感染型－外→內(nèi)感染

細(xì)菌栓塞學(xué)說(shuō)：形成菌血癥，敗血癥，膿毒血癥

病理：骨質(zhì)破壞，壞死，反應(yīng)性骨質(zhì)增生同時(shí)存在。

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