急性心衰是我們心血管醫(yī)生臨床非常常見的急癥之一，但是長期以來，其治療并無突破性進(jìn)展，盡管目前有數(shù)十種在研或已研的藥物，但其效果均不理想，臨床應(yīng)用的血管活性藥物與三十年前也并無變化�；颊叩念A(yù)后也很差，過去的30年中其病死率也無明顯降低。對(duì)于終末期心力衰竭，單純的藥物治療往往不能滿足臨床的需要，在藥物治療的基礎(chǔ)上，器械治療可以緩解癥狀，或防止癥狀進(jìn)展致死亡，可為進(jìn)一步心臟手術(shù)比如心臟移植羸得寶貴的時(shí)間。今天醫(yī)學(xué)考研網(wǎng)小編依據(jù)我國幾項(xiàng)臨床指南對(duì)心臟的機(jī)械輔助裝置做簡單的介紹。
1. 經(jīng)皮主動(dòng)脈球囊反搏I(xiàn)ABP
IABP是由固定在導(dǎo)管的圓柱形氣囊構(gòu)成，通過股動(dòng)脈安放在左鎖骨下的降主動(dòng)脈以遠(yuǎn)1——2cm處。導(dǎo)管近端位于左鎖骨下動(dòng)脈末梢，遠(yuǎn)端位于腎動(dòng)脈，在舒張?jiān)缙跉饽页錃�，提高冠脈灌注壓力，改善冠脈血流，對(duì)缺血性心肌病患者可以改善心肌收縮，在收縮期氣囊放氣，可以減輕后負(fù)荷，降低心室壁張力及心肌氧耗，增加外周灌注。
IABP屬被動(dòng)式輔助裝置，依賴于患者自身心臟的電機(jī)械活動(dòng)觸發(fā)機(jī)械泵而與心臟的舒縮活動(dòng)保持同步。適用于急性心肌梗死或嚴(yán)重心肌缺血并發(fā)心源性休克醫(yī)學(xué)全在線gydjdsj.org.cn，伴有血流動(dòng)力學(xué)障礙的嚴(yán)重冠心病(如急性心肌梗死伴機(jī)械并發(fā)癥);急性重癥心肌炎伴頑固性肺水腫;左室輔助裝置或心臟移植的過渡期;左室射血分?jǐn)?shù)低或嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的心衰患者進(jìn)行復(fù)雜介入治療(左主干病變、多支病變)時(shí)。IABP能糾正血流動(dòng)力學(xué)紊亂、改善心肌及重要臟器灌注、爭取搶救時(shí)間，為進(jìn)一步處理介入并發(fā)癥或轉(zhuǎn)入外科手術(shù)治療提供時(shí)機(jī)，在心衰患者進(jìn)行心臟手術(shù)時(shí)可降低患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。這一技術(shù)目前在我國大醫(yī)院中的應(yīng)用比較普遍，然而在中小醫(yī)院中的應(yīng)用尚待普及。
由于IABP的同步觸發(fā)依賴于心臟自主收縮，對(duì)于心臟停搏或嚴(yán)重心源性休克的患者，其支持強(qiáng)度是有限的，并且不能應(yīng)用于重度主動(dòng)脈瓣返流、主動(dòng)脈夾層及嚴(yán)重外周動(dòng)脈疾病的患者。
2. 體外膜式人工肺氧合器(ECMO)
體外膜式人工肺氧合器(ECMO)，可短期輔助心臟功能，作為心臟移植或心肺移植的過渡。ECMO可簡單地解釋為將靜脈血引出體外后通過氧合器提供氧氣并去除二氧化碳，再注回靜脈或動(dòng)脈中，起到部分心肺替代作用，以改善人體組織器官的氧合血供。ECMO在心臟重癥的搶救治療中具有一定優(yōu)勢，可采用經(jīng)皮方式進(jìn)入體內(nèi)、具有通過改善組織灌注減輕炎癥反應(yīng)的潛力、無藥物治療的不良反應(yīng)、可降低心源性休克的死亡率，且在左、右心室以及高血流量雙心室衰竭時(shí)也有支持作用�？蓪⒀簭幕颊叩闹行撵o脈引出，氣體交換后回輸至中心靜脈，即VV-ECMO，只提供氣體交換。也可將血液從靜脈系統(tǒng)引出，氣體交換后回輸至動(dòng)脈，即VA-ECMO，可提供呼吸和循環(huán)支持。
3. 經(jīng)皮置入心室支持裝置
此類裝置主要有Impella泵和TandemHeart泵，Impella泵為通過跨主動(dòng)脈瓣的軸流泵協(xié)助將血液從左心室泵入升主動(dòng)脈。目前有Impella2.5和Impella5 兩種規(guī)格。Impella2.5經(jīng)皮置入，可提供2.5L/min的流量支持，主要適用于冠脈介入治療中高風(fēng)險(xiǎn)患者。Impella5須經(jīng)股動(dòng)脈或腋動(dòng)脈插入，可提供5L/min的流量支持，適用于心源性休克、PCI高風(fēng)險(xiǎn)患者。然而，小型隨機(jī)對(duì)照研究并未證明與IABP相比降低心源性休克患者的30天死亡率。
4. 左室輔助裝置(LVAD)
LVAD治療能夠突破心臟移植供體短缺和移植受體年齡的限制，近10年隨著器械改進(jìn)和臨床研究的快速發(fā)展，目前已在終末期心衰和急性心衰治療中發(fā)揮了巨大的作用醫(yī)學(xué) 全在.線提供gydjdsj.org.cn。2014《中國心力衰竭認(rèn)斷和治療指南》推薦的適應(yīng)證為使用優(yōu)化藥物和器械治療后仍有嚴(yán)重癥狀>2個(gè)月，且至少合并以下項(xiàng)者適合置入LVAD:
(1)左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)<25%和峰值攝氧量<12ml/kg.min;(2)近12個(gè)月內(nèi)無明顯誘因因心衰住院次數(shù)>=3次;(3)依賴靜脈正性肌力藥物治療;(4)因灌注下降而非左室充盈壓不足導(dǎo)致的進(jìn)行性終末器官功能不全(腎功能/肝功能惡化);(5)右室功能惡化。
盡管LVAD治療終末期心衰患者取得了非常好的臨床效果，但其相關(guān)并發(fā)癥也值得關(guān)注，包括泵血栓、右心衰、出血、感染、卒中、惡性心律失常、泵失效等。其中右心衰和泵血栓是最常見和影響預(yù)后的主要并發(fā)癥，避免發(fā)生LVAD置入后右心衰的關(guān)鍵為減少出血的發(fā)生、降低肺循環(huán)阻力及加強(qiáng)右心收縮力，必要時(shí)置入右室輔助泵。
