2014年臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考試內(nèi)科學(xué)考試考前輔導(dǎo)——案例分析題(2)
1. 張某，男性 25歲，咳嗽、喘息反復(fù)發(fā)作近20余年，昨日受涼“感冒”，咳嗽加重，于今天突然胸悶，呼氣性呼吸困難，雙肺哮鳴音，用舒喘靈氣霧劑，噴吸兩次，呼吸困難緩解，通氣順暢，一小時(shí)后，又發(fā)作，再吸入舒喘靈仍能緩解，第三次、第四次接連發(fā)生，直至目前持續(xù)發(fā)作，用氨茶堿配舒喘靈可以緩解，隨即來院就醫(yī)、咳痰為黃色，低熱，末梢血白細(xì)胞：14.5×109/L，中性粒0.88，本病正確治療應(yīng)堅(jiān)持那些原則？
2. 患者女性，20歲，近日受涼咳嗽，咳痰量尚少，低熱，昨日清晨，突然氣促，張口呼吸帶喘鳴音，大汗淋漓，面色蒼白，四肢發(fā)涼醫(yī)學(xué)全在線gydjdsj.org.cn，唇、指端青紫。查體：脈搏120次/分，血壓100/70mmHg，雙肺滿布哮鳴音，多次靜注氨茶堿，口服及吸入舒喘靈一天余，嚴(yán)重的呼氣性呼吸困難及雙肺哮鳴音毫無改善，以往有類似情況發(fā)生多在兩個(gè)小時(shí)內(nèi)緩解。
本病應(yīng)如何診斷？治療措施是什麼？
3. 患者男性，24歲，五年來經(jīng)�？人裕瑫r(shí)重時(shí)輕，平時(shí)痰量多，為黃色膿痰，時(shí)有咯血，咯血量不等，從痰中帶血到一次咯血達(dá)100余毫升。近三日來，因“感冒”發(fā)熱（39.4℃)并有咯血每日約30-40ml，咳嗽黃痰較前加重，查體發(fā)現(xiàn)：杵狀指趾，左下肺可聞及固定性水泡音，X線胸片左下肺野示肺紋理增重，紊亂呈卷發(fā)樣，末梢血白細(xì)胞總數(shù)及分類均增高
根據(jù)本病例特點(diǎn)如何診斷？為明確診斷尚需哪些檢查？治療原則是什麼？
4. 患者女性，30歲，于兩天前勞動(dòng)中受寒，出現(xiàn)咳嗽、咳痰、胸痛及發(fā)熱，體溫高達(dá)40℃，單位門診診斷為“上感”，注射“安痛定”1支，未見好轉(zhuǎn)，來我院就診。查體：急性病容，T39.5℃，P110次/分，R25次/分，BP19/12kPa，右下肺語顫增強(qiáng)，叩診呈濁音，可聞及濕性羅音，心臟（-)，腹平軟，肝脾未觸及。生理性反射存在，病理性反射未引出。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)20×109/L，中性粒0.85，X線檢查：右下肺可見片狀致密陰影。
問題：⑴初步診斷？⑵治療原則？
5. 患者男性，25歲，突然畏寒、高熱伴有惡心嘔吐，急診入院。查體：T40℃，P120次/分，R26次/分，BP8.0/5.4kPa，急性病容，神志恍惚，發(fā)紺；心臟（-)，右下肺呼吸音低，有濕羅音，腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾未觸及，余未見異常。血象顯示白細(xì)胞計(jì)數(shù)：20×109/L，中性粒0.9，
本病的初步診斷？搶救措施是什麼？
答案解析：
1. 答案：
⑴ 本病診斷為支氣管哮喘無疑，但治療效果欠佳；
⑵ 本次哮喘發(fā)作和受涼感冒，引起呼吸道感染有直接的關(guān)系，直接誘因--呼吸道感染使擴(kuò)張支氣管藥物治療效果不佳，本病人的治療原則應(yīng)堅(jiān)持：①祛除病因及誘因-呼吸道感染；②緩解支氣管痙攣擴(kuò)張支氣管；③在抗生素應(yīng)用的同時(shí)使用激素如：二丙酸氯地米松氣霧劑或粉末吸入劑；④對(duì)癥治療；祛痰、濕化氣道、補(bǔ)充液體、吸氧等。
2. 答案：
本病人此次發(fā)作應(yīng)診斷為：哮喘持續(xù)狀態(tài)；
治療措施：聯(lián)合應(yīng)用舒張支氣管藥物，并包括糖皮質(zhì)激素，激素除有擴(kuò)張支氣管及抗過敏作用外，還具有抗炎、減輕氣道反應(yīng)性等作用，另外補(bǔ)充液體以利于排痰等對(duì)癥治療。
3. 答案：
本病人的特點(diǎn)：⑴ 青年男性；⑵ 慢性咳嗽，大量膿痰，反復(fù)咯血；⑶ 有杵狀指趾，左下肺固定性濕羅音；⑷ X線胸片顯示左下肺肺紋理增重、紊亂呈卷發(fā)樣；⑸ 因感冒癥狀加重，發(fā)熱，白細(xì)胞增高。
特點(diǎn)⑴⑵⑶⑷是診斷支氣管擴(kuò)張的有力依據(jù)醫(yī)學(xué)全在線gydjdsj.org.cn，為確診可作碘油支氣管造影
治療原則：有效抗生素控制感染，積極排出痰液（包括體位引流，藥物祛痰等)注意休息、營養(yǎng)及提高機(jī)體抗病能力，如大咯血應(yīng)盡快制止，若無禁忌癥可用腦垂體后葉素。
4. 答案：
⑴ 初步診斷：肺炎球菌肺炎
⑵ 治療原則：①一般治療：支持療法；②抗菌治療：青霉素為首選抗生素；③對(duì)癥處理：止咳化痰，退熱等。
5. 答案：
⑴ 初步診斷：休克型肺炎；
⑵ 搶救措施：①抗休克：多巴胺，苯芐胺等藥物的應(yīng)用；②控制感染，抗生素肌注或靜滴；③擴(kuò)容糾酸：100g/L低分子右旋糖苷，碳酸氫鈉液；④改善微循環(huán)：激素、擴(kuò)血管藥物。
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