內(nèi)科住院醫(yī)師手冊(cè)——呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP)
呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP)
1. 背景
# 機(jī)械通氣超過(guò)48h發(fā)生的肺炎;
# ICU最常見(jiàn)的院內(nèi)獲得性感染（6-52例/100例ICU病人);
# 病人插管后每天患VAP的風(fēng)險(xiǎn)為1%-3%;
# 機(jī)械通氣2周后幾乎60%的病人患VAP;
# VAP延長(zhǎng)病人的住院時(shí)間并增加病死率.
2. 危險(xiǎn)因素
# 病人方面：>60歲、血ALB<2.2g/dl、ARDS、COPD、昏迷、鼻竇炎;
# 醫(yī)源性方面：機(jī)械通氣超過(guò)48h、氣管切開(kāi)醫(yī)學(xué).全.在.線(xiàn).提供. www.gydjdsj.org.cn、抑酸劑、肌松藥、鎮(zhèn)靜過(guò)度、鼻胃管、仰臥位、再次插管.
3. 診斷
# 傳統(tǒng)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：胸片上新出現(xiàn)的侵潤(rùn)影，發(fā)熱，中性粒細(xì)胞升高，從氣管插管中吸出膿性分泌物。這一診斷標(biāo)準(zhǔn)最大的問(wèn)題是敏感性高，而特異性低，會(huì)導(dǎo)致過(guò)度診斷;
# 原因是氣管插管后下呼吸道的細(xì)菌定植非常常見(jiàn)，定植細(xì)菌不一定是導(dǎo)致VAP的致病菌；ICU/MICU病人很多其他肺部病變也會(huì)表現(xiàn)為侵潤(rùn)影，例如肺水腫，肺不張，ARDS等，在影像上無(wú)法與VAP區(qū)分;
# 過(guò)度診斷的后果是進(jìn)行不必要的抗生素治療，增加醫(yī)療費(fèi)用和細(xì)菌耐藥;
# 經(jīng)氣管插管吸痰：敏感性高（90%)而特異性差（50%)，因此若經(jīng)氣管插管吸出;物的培養(yǎng)為陰性，則VAP的可能性很小;
# 新的診斷方法：支氣管肺泡微量灌洗（微量BAL).
* 使用保護(hù)性導(dǎo)管對(duì)下呼吸道進(jìn)行灌洗;
* 需經(jīng)充分訓(xùn)練的醫(yī)生進(jìn)行這一工作;
* 定量分析：微生物培養(yǎng)>104為陽(yáng)性.
4. 治療
# 如果VAP的診斷很明確但還沒(méi)有病原學(xué)資料，應(yīng)根據(jù)醫(yī)院的藥敏情況盡快開(kāi)始廣譜抗生素治療（可咨詢(xún)細(xì)菌室);
# 培養(yǎng)結(jié)果明確后盡快換用窄譜抗生素并進(jìn)行微量BAL以指導(dǎo)治療;
# 療程：
* 大多數(shù)致病菌8天療程和15天療程效果一樣，且抗生素使用更少;
* 如果VAP的病原是非發(fā)酵革蘭氏陰性桿菌（包括銅綠假單胞菌，鮑曼不動(dòng)桿菌和嗜麥芽窄食單孢菌)，8天療程和15天療程效果一樣，但前者復(fù)發(fā)率較高醫(yī)學(xué).全.在.線(xiàn).提供. www.gydjdsj.org.cn，因此這類(lèi)病人的療程應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng).
5. 預(yù)防
# 盡早制定脫機(jī)方案并盡快脫機(jī);
# 盡可能減少?gòu)V譜抗生素使用;
# 用硫糖鋁而不是抑酸藥預(yù)防低危病人的應(yīng)激性潰瘍;
# 隔離已經(jīng)感染多藥耐藥的高危病原體的病人;
# 半臥位（抬高床頭30度以上);
# 避免過(guò)度鎮(zhèn)靜;
# 由于VAP的致病菌主要來(lái)自于口咽部的分泌物，有條件可考慮持續(xù)聲門(mén)下吸引;
# 醫(yī)務(wù)人員一定要勤洗手！
