內(nèi)科住院醫(yī)師手冊——呼吸困難
呼吸困難
1. 低氧的常見原因:
# FiO2低：如高原病;
# 通氣不足：如COPD、大量胸腹水，呼吸肌無力，氣道梗阻等，常伴有PaCO2升高;
# 彌散障礙：如肺水腫、肺間質(zhì)病、卡氏肺孢子菌肺炎;
# V/Q比例失調(diào)：最常見也是最重要的低氧病因，見于幾乎所有肺彌漫性病變，如肺炎、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS)、肺水腫、肺間質(zhì)病等;
# 分流：對高濃度吸氧反應(yīng)差，例如先心病、肝肺綜合征、肺栓塞、肺不張、氣胸等.
2. 鑒別診斷
# 呼吸
* 肺炎：咳嗽、發(fā)熱、咯痰、肺部陰影;
* 氣胸：急性發(fā)作，胸膜性胸痛。對于瘦高體型、肺大泡、有鎖骨下靜脈置管或機械通氣的病人尤應(yīng)警惕;
* 肺栓塞：通過病史/查體常很難確診或排除，但應(yīng)盡早考慮;
* 誤吸：常見于意識障礙的病人;
* 支氣管痙攣：可發(fā)生于慢性心衰、肺炎及哮喘/COPD;
* 上氣道梗阻：常急性發(fā)作醫(yī)學(xué)全.在.線.提供. www.gydjdsj.org.cn，有喉鳴和三凹征。應(yīng)牢記上氣道梗阻的病人早期往往沒有血氧下降;
* ARDS：常見于有其它基礎(chǔ)病的住院病人（如全身性感染)，進展快，雙肺彌漫侵潤影，PaO2/FiO2<200，排除左心壓力升高。
# 心臟
* 心梗/心絞痛：可以表現(xiàn)為呼吸困難;
* 心衰：常見于靜脈輸液的老年人，多有嚴重器質(zhì)性心臟病，例如缺血性心臟病;
* 心律失常：即使沒有心衰或心肌缺血也可引起呼吸困難;
* 心包填塞：當(dāng)病人右心衰體征更突出時應(yīng)考慮此問題。
# 代謝性酸中毒：代償性呼吸增快以呼出CO2。
# 貧血：病史/查體容易遺漏，尤其是隱匿的急性失血。
# 焦慮：常見，但應(yīng)是除外性診斷。
3. 評價
# 病史
* 呼吸困難發(fā)生的快慢；
* 相關(guān)癥狀（咳嗽、胸痛、心悸、發(fā)熱)；
* 發(fā)病前病情及用藥的變化（包括靜脈輸液)；
* 相關(guān)既往史和入院診斷。
# 查體
* 生命體征：一旦病人主訴氣短，應(yīng)馬上檢查生命體征（包括氧飽和度)，并決定是否需立刻處理；
* 肺：注意有無哮鳴音、羅音、喘鳴音，呼吸音是否對稱。應(yīng)牢記嚴重氣道阻塞疾病和氣胸聽不到呼吸音；
* 心臟：注意有無頸靜脈充盈、頸動脈搏動異常、心率/心律、雜音或心包摩擦音；
* 注意四肢水腫（注意是單側(cè)還是雙側(cè)？)和末梢血液灌注情況（注意肢體溫度、毛細血管征、發(fā)紺)；
* 精神狀態(tài)：如果病人出現(xiàn)意識障礙應(yīng)考慮氣管插管。
# 輔助檢查
* 胸片、ECG、血氣、血常規(guī)；
* 越是自己不熟悉的病人，越要迅速完善檢查，不要遺漏。
