青島高級衛(wèi)生人機對話考試2012呼吸內(nèi)科考試復習資料
（臨床表現(xiàn)和實驗室檢查)
流感的潛伏期一般為1-7天，多數(shù)為2-4天。
一、臨床表現(xiàn)
（一)流感癥狀及體征。
1.單純型流感。最常見。突然起病，高熱，體溫可達39-40℃，可有畏寒、寒戰(zhàn)，多伴頭痛、全身肌肉關(guān)節(jié)酸痛、極度乏力、食欲減退等全身癥狀，常有咽喉痛、干咳，可有鼻塞、流涕、胸骨后不適等。顏面潮紅，眼結(jié)膜外眥輕度充血。如無并發(fā)癥呈自限性過程，多于發(fā)病3-4天后體溫逐漸消退，全身癥狀好轉(zhuǎn)，但咳嗽、體力恢復常需1-2周。輕癥者如普通感冒，癥狀輕，2-3天可恢復。
2.中毒型流感。極少見。表現(xiàn)為高熱、休克及彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC)等嚴重癥狀，病死率高。
3.胃腸型流感。除發(fā)熱外，以嘔吐、腹瀉為顯著特點，兒童多于成人。2-3天即可恢復。
（二)特殊人群的臨床表現(xiàn)。
1.兒童。在流感流行季節(jié)，有超過40%的學齡前兒童及30%的學齡兒童罹患流感。一般健康兒童感染流感病毒可能表現(xiàn)為輕型流感，主要癥狀為發(fā)熱、咳嗽、流涕、鼻塞及咽痛、頭痛，少部分出現(xiàn)肌痛、嘔吐、腹瀉。嬰幼兒流感的臨床癥狀往往不典型，可出現(xiàn)高熱驚厥。新生兒流感少見，但易合并肺炎，常有敗血癥表現(xiàn)，如嗜睡、拒奶、呼吸暫停等。在小兒，流感病毒引起的喉炎、氣管炎、支氣管炎、毛細支氣管炎、肺炎及胃腸道癥狀較成人常見醫(yī)學全在線網(wǎng)站www.med126.com。
2.老年人。65歲以上流感患者為老年流感。因老年人常常存有呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等原發(fā)病，因此老年人感染流感病毒后病情多較重，病情進展快，發(fā)生肺炎率高于青壯年人，其他系統(tǒng)損傷主要包括流感病毒性心肌炎導致的心電圖異常、心功能衰竭、急性心肌梗塞，也可并發(fā)腦炎以及血糖控制不佳等。
3.妊娠婦女。中晚期妊娠婦女感染流感病毒后除發(fā)熱、咳嗽等表現(xiàn)外，易發(fā)生肺炎，迅速出現(xiàn)呼吸困難、低氧血癥甚至急性呼吸窘迫綜合征（Acute respiratory distress syndrome, ARDS)，可導致流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒窘迫及胎死宮內(nèi)�？烧T發(fā)原有基礎(chǔ)疾病的加重，病情嚴重者可以導致死亡。發(fā)病2天內(nèi)未行抗病毒治療者病死率明顯增加醫(yī).學.全.在線.網(wǎng).站.提供。
4.免疫缺陷人群。免疫缺陷人群如器官移植人群、艾滋病患者、長期使用免疫抑制劑者，感染流感病毒后發(fā)生重癥流感的危險性明顯增加，由于易出現(xiàn)流感病毒性肺炎，發(fā)病后可迅速出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難及紫紺，病死率高。
（三)重癥病例的臨床表現(xiàn)。
主要有以下幾個方面：
1.流感病毒性肺炎。季節(jié)性甲型流感（H1N1、H2N2和H3N2等)所致的病毒性肺炎主要發(fā)生于嬰幼兒、老年人、慢性心肺疾病及免疫功能低下者，2009年甲型H1N1流感還可在青壯年、肥胖人群、有慢性基礎(chǔ)疾病者和妊娠婦女等人群中引起嚴重的病毒性肺炎，部分發(fā)生難治性低氧血癥。人禽流感引起的肺炎�？砂l(fā)展成急性肺損傷（Acute lung injury, ALI)或ARDS，病死率高。
2.肺外表現(xiàn)醫(yī).學.全.在.線www.med126.com。
（1)心臟損害:心臟損傷不常見，主要有心肌炎、心包炎�？梢娂∷峒っ福╟reatine kinase，CK)升高、心電圖異常，而肌鈣蛋白異常少見，多可恢復。重癥病例可出現(xiàn)心力衰竭。
（2)神經(jīng)系統(tǒng)損傷:包括腦脊髓炎、橫斷性脊髓炎、無菌性腦膜炎、局灶性神經(jīng)功能紊亂、急性感染性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病（格林巴利綜合征，Guillain-Barre syndrome)。
（3)肌炎和橫紋肌溶解綜合征:在流感中罕見。主要癥狀有肌無力、腎功能衰竭，CK升高。
危重癥患者可發(fā)展為多器官功能衰竭（MODF)和彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC)等，甚至死亡。
（三)并發(fā)癥。
1.繼發(fā)細菌性肺炎。發(fā)生率為5-15%。流感起病后2-4天病情進一步加重，或在流感恢復期后病情反而加重，出現(xiàn)高熱、劇烈咳嗽、膿性痰、呼吸困難，肺部濕性羅音及肺實變體征。外周血白細胞總數(shù)和中性粒細胞顯著增多，以肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌，尤其是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA)，肺炎鏈球菌或流感嗜血桿菌等為主。
2.其他病原菌感染所致肺炎。包括衣原體、支原體、嗜肺軍團菌、真菌（曲霉菌)等，對流感患者的肺炎經(jīng)常規(guī)抗感染治療無效時，應考慮到真菌感染的可能。
3.其它病毒性肺炎。常見的有鼻病毒、冠狀病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒等，在慢性阻塞性肺部疾病（chronic obstructive pulmonary disease,COPD)患者中發(fā)生率高，并可使病情加重，臨床上難以和流感病毒引起的肺炎相區(qū)別，相關(guān)病原學和血清學檢測有助于鑒別診斷。
4.Reye綜合征。偶見于14歲以下的兒童，尤其是使用阿司匹林等水楊酸類解熱鎮(zhèn)痛藥物者。
二、影像學表現(xiàn)
多數(shù)患者無肺內(nèi)受累。發(fā)生肺炎者影像學檢查可見肺內(nèi)斑片狀、多葉段滲出性病灶；進展迅速者，可發(fā)展為雙肺彌漫的滲出性病變或?qū)嵶儯瑐�別病例可見胸腔積液醫(yī)學全.在線.網(wǎng).站.提供。
三、實驗室檢查
（一)一般實驗室檢查。
1.外周血常規(guī)：白細胞總數(shù)一般不高或降低。
2.血生化：部分病例出現(xiàn)低鉀血癥,少數(shù)病例肌酸激酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶、肌酐等升高醫(yī).學.全.在.線網(wǎng)站提供。
（二)病原學相關(guān)檢查。
主要包括病毒分離、病毒抗原、核酸和抗體檢測。病毒分離為實驗室檢測的“金標準”；病毒的抗原和核酸檢測可以用于早期診斷；抗體檢測可以用于回顧性調(diào)查，但對病例的早期診斷意義不大。有關(guān)檢測方法可從國家流感中心網(wǎng)站下載相關(guān)技術(shù)指南，已獲國家批準檢測試劑的參考產(chǎn)品說明書可從國家食品藥品監(jiān)督管理局網(wǎng)站查詢下載。
1.病毒核酸檢測：以RT-PCR（最好采用real-time RT-PCR)法檢測呼吸道標本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或氣管抽取物、痰)中的流感病毒核酸。病毒核酸檢測的特異性和敏感性最好，且能快速區(qū)分病毒類型和亞型，一般能在4-6小時內(nèi)獲得結(jié)果醫(yī).學.全.在.線www.med126.com。
2.病毒分離培養(yǎng)：從呼吸道標本中分離出流感病毒。在流感流行季節(jié)，流感樣病例快速抗原診斷和免疫熒光法檢測陰性的患者建議也作病毒分離。
3.病毒抗原檢測（快速診斷試劑檢測)：快速抗原檢測方法可采用免疫熒光的方法，檢測呼吸道標本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或氣管抽取物中的粘膜上皮細胞)，使用單克隆抗體來區(qū)分甲、乙型流感，一般可在數(shù)小時以內(nèi)獲得結(jié)果。其他還有膠體金試驗，一般能在10-30 min獲得結(jié)果。對快速檢測結(jié)果的解釋應結(jié)合患者的流行病史和臨床癥狀綜合考慮：在非流行期，陽性篩查結(jié)果有可能是假陽性；在流行期，陰性的篩選檢測結(jié)果可能是假陰性；這兩種情況均應考慮使用RT-PCR或病毒分離培養(yǎng)作進一步確認。
4.血清學診斷：檢測流感病毒特異性IgM和IgG抗體水平。動態(tài)檢測的IgG抗體水平恢復期比急性期有4倍或以上升高有回顧性診斷意義。
