2012年度湖北省衛(wèi)生高級主任藥師職稱普通內科專業(yè)考試訓練題—糖尿病(三)
第二章 糖尿病
（二)2型糖尿病
T2DM也是復雜的遺傳因素和環(huán)境因素共同作用的結果，目前對T2DM的病因仍然認識不足，T2DM可能是一種異質性情況。
1．遺傳因素與環(huán)境因素 T2DM是由多個基因及環(huán)境因素綜合引起的復雜病，其遺傳特點為：①參與發(fā)病的基因很多，分別影響糖代謝有關過程中的某個中間環(huán)節(jié)，而對血糖值無直接影響；②每個基因參與發(fā)病的程度不等，大多數(shù)為次效基因，可能有個別為主效基因；醫(yī)學全在,線www.gydjdsj.org.cn③每個基因只是賦予個體某種程度的易感性，并不足以致病，也不一定是致病所必需；④多基因異常的總效應形成遺傳易感性。
環(huán)境因素包括人口老齡化、現(xiàn)代生活方式、營養(yǎng)過剩、體力活動不足、子宮內環(huán)境以及應激、化學毒物等。在遺傳因素和上述環(huán)境因素共同作用下所引起的肥胖，特別是中心性肥胖，與胰島素抵抗和T2DM的發(fā)生有密切關系。有關肥胖的病因和發(fā)病機制詳見第八篇第五章。
2．胰島素抵抗和β細胞功能缺陷 在存在胰島素抵抗的情況下，如果β細胞能代償性增加胰島素分泌，則可維持血糖正常；www.gydjdsj.org.cn當β細胞功能有缺陷、對胰島素抵抗無法代償時，就會發(fā)生T2DM。胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷是T2DM發(fā)病機制的兩個要素，不同患者其胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷所具有的重要性不同，同一患者在疾病進展過程中兩者的相對重要性也可能發(fā)生變化。
（1)胰島素抵抗：指胰島素作用的靶器官（主要是肝臟、肌肉和脂肪組織)對胰島素作用的敏感性降低。胰島素降低血糖的主要機制包括抑制肝臟葡萄糖產生（HGP)、刺激內臟組織（肝和胃腸道)對葡萄糖的攝取以及促進外周組織（骨骼肌、脂肪)對葡萄糖的利用。
組織中胰島素作用主要涉及胰島素受體及其調節(jié)過程、受體后信息傳遞至發(fā)揮效應的過程以及影響體脂含量和分布異常的過程等。遺傳因素可能引起上述生物學過程中有關環(huán)節(jié)多種基因的多態(tài)性或突變，胰島素抵抗可能是多種基因細微變化疊加效應的后果。醫(yī),學,全,在,線,提,供www.gydjdsj.org.cn環(huán)境因素中主要為攝食過多、體力勞動過少導致肥胖（尤其是中心性肥胖)，可引起一系列代謝變化和細胞因子的表達異常，如游離脂肪酸（FFA)、TNF-α、瘦素、抵抗素等增加和脂聯(lián)素降低以及慢性內質網(wǎng)應激等，進一步抑制胰島素信號轉導途徑，加重胰島素抵抗。
（2)β細胞功能缺陷：T2DM的β細胞功能缺陷主要表現(xiàn)為：①胰島素分泌量的缺陷：隨著空腹血糖濃度增高，最初空腹及葡萄糖刺激后胰島素分泌代償性增多（但相對于血糖濃度而言胰島素分泌仍是不足的)；但當空腹血糖濃度進一步增高時，胰島素分泌反應逐漸降低。醫(yī),學,全,在,線,提,供www.gydjdsj.org.cn②胰島素分泌模式異常：靜脈葡萄糖耐量試驗（IVGTT)中第一時相胰島素分泌減弱或消失；口服葡萄糖耐量試驗（OGTT)中早期胰島素分泌延遲、減弱或消失；胰島素脈沖式分泌削弱；胰島素原和胰島素的比例增加等。
影響胰島β細胞分泌胰島素的生物學過程主要包括口細胞胰島素合成及分泌過程、損傷過程以及再生、修復過程。影響上述過程的遺傳因素、各種原因引起的β細胞數(shù)量減少、胰島淀粉樣沉積物等均可導致β細胞功能缺陷。低體重兒、胎兒期或出生早期營養(yǎng)不良可損傷口細胞發(fā)育。
3．葡萄糖毒性和脂毒性 在糖尿病發(fā)生發(fā)展過程中所出現(xiàn)的高血糖和脂代謝紊亂可進一步降低胰島素敏感性和損傷胰島B細胞功能，分別稱為“葡萄糖毒性（glumotoxicity)”和“脂毒性（lipotoxicity)”，是糖尿病發(fā)病機制中最重要的獲得性因素。
脂毒性還可能是T2DM發(fā)病機制中的原發(fā)性因素。血循環(huán)中FFA濃度過高以及非脂肪細胞（主要是肌細胞、肝細胞、胰島β細胞)內脂質含量過多可通過各種有關途徑導致胰島素抵抗性的發(fā)生以及引起胰島β細胞脂性凋亡和分泌胰島素功能缺陷。醫(yī),學,全,在,線,提,供www.gydjdsj.org.cn
4．自然史 T2DM早期存在胰島素抵抗而胰島B細胞可代償性增加胰島素分泌時，血糖可維持正常；當β細胞功能有缺陷、對胰島素抵抗無法代償時，才會進展為IGR和糖尿病。T2DM的IGR和糖尿病早期不需胰島素治療的階段較長，但隨著病情進展，相當一部分患者需用胰島素控制血糖或維持生命。
