2012年度醫(yī)學高級主任醫(yī)師職稱普通內科考試題庫(二)
【實驗室檢查】
(一)血液生化
可有低血鈉、高血鉀。脫水嚴重時低血鈉可不明顯,高血鉀一般不重,如甚明顯需考慮腎功能不全或其他原因。少數患者可有輕度或中度高血鈣(糖皮質激素有促進腎、腸排鈣作用),如有低血鈣和高血磷則提示同時合并有甲狀旁腺功能減退癥。脫水明顯時有氮質血癥,可有空腹低血糖,糖耐量試驗示低平曲線。
(二)血常規(guī)檢查
常有正細胞正色素性貧血,少數患者合并有惡性貧血。白細胞分類示中性粒細胞減少,淋巴細胞相對增多,嗜酸性粒細胞明顯增多。
(三)激素檢查
1.基礎血、尿皮質醇、尿17-羥皮質類固醇測定 常降低,但也可接近正常。
2.ACTH興奮試驗 靜脈滴注ACTH 25U,維持8小時,觀察尿17-羥皮質類固醇和(或)皮質醇變化,正常人在興奮第一天較對照日增加1~2倍,第二天增加1.5~2.5倍。快速法適用于病情較危急,需立即確診,補充糖皮質激素的患者。在靜注人工合成ACTH(1~24)0.25mg前及后30分鐘測血漿皮質醇,正常人血漿皮質醇增加276~552nmol/L。gydjdsj.org.cn對于病情較嚴重,疑有腎上腺皮質功能不全者,同時用靜注(或靜滴)地塞米松及ACTH,在注入ACTH前、后測血漿皮質醇,如此既可進行診斷檢查,又可同時開始治療。
3.血漿基礎ACTH測定 明顯增高,超過55pmol/I。,常介于88~440pmol/L(正常人低于18pmot/L),而繼發(fā)性腎上腺皮質功能減退者,ACTH濃度降低。
(四)影像學檢查
X線攝片、CT或MRI檢查于結核病患者可示腎上腺增大及鈣化陰影。其他感染、血、轉移性病變在CT掃描時也示腎上腺增大,而自身免疫病所致者腎上腺不增大。
【診斷與鑒別診斷】
本病需與一些慢性消耗性疾病相鑒別。最具診斷價值者為ACTH興奮試驗,本病患者示儲備功能低下,而非本病患者,經ACTH興奮后,血、尿皮質類固醇明顯上升(有時可連續(xù)興奮2~3日)。
對于急癥患者有下列情況應考慮腎上腺危象:醫(yī) 學全,在線.搜集.整理gydjdsj.org.cn所患疾病不太重而出現嚴重循環(huán)虛脫,脫水、休克、衰竭,不明原因的低血糖,難以解釋的嘔吐,體檢時發(fā)現色素沉著、白斑病、體毛稀少、生殖器發(fā)育差。
【治療】
(一)基礎治療
使患者明了疾病的性質,應終身使用腎上腺皮質激素。
1.糖皮質激素替代治療 根據身高、體重、性別、年齡、體力勞動強度等,確定一合適的基礎量。宜模仿激素分泌晝夜節(jié)律在清晨睡醒時服全日量的2/3,下午4時前服余下1/3。于一般成人,每日劑量開始時約氫化可的松20~30mg或可的松25~37.5mg,以后可逐漸減量,約氫化可的松15~20rag或相應量可的松。在有發(fā)熱等并發(fā)癥時適當加量。醫(yī)學全在線,搜集整,理gydjdsj.org.cn