2012年度海南省高級衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格婦產(chǎn)科學(xué)案例分析題(三)
該孕婦28歲，G1P1，孕39周，自然分娩一活女嬰，產(chǎn)程順利，胎兒娩出時感胸悶、氣促，10分鐘后緩解，胎盤、胎膜自娩完整，會陰Ⅰ度裂傷，陰道一直持續(xù)出血，無凝血塊，經(jīng)用縮宮素、卡孕栓加強宮縮等措施仍出血不止。該孕婦既往無“肝炎”、“血液系統(tǒng)疾病”等病史。查體：P 120次/分，R 30次/分，BP 90/60mmHg。神情淡漠，查體尚配合。產(chǎn)科情況為：宮底在平臍，輪廓尚清，外陰可見活動性出血，色暗紅，無凝血塊。試驗室檢查：Hb 9.7g/L，WBC 13.2×109/L，胸片檢查：雙肺彌漫性點片狀浸潤影，沿肺門周圍分布，伴右心擴大，心電圖檢查：竇性心動過速，右心房、右心室稍大。
◆試述該病人可能的診斷。
◆還需要進行哪些檢查確診及其檢查意義。
病例3答案：
◆可能診斷：羊水栓塞；繼發(fā)性彌漫性血管性內(nèi)凝血（DIC)；繼發(fā)宮縮乏力；產(chǎn)后出血、失血性貧血；休克
◆ 該病人還需要進一步檢查：1. 動態(tài)觀察血小板數(shù)量的變化，羊水栓塞病人血小板呈進行性下降，通過血小板數(shù)量可觀察病情的發(fā)展、評估治療效果及修正治療方案、估計預(yù)后。2.凝血功能檢查，如PT、KPTT、纖維蛋白原及其降解產(chǎn)物測定，此病人入院時已表現(xiàn)為血小板下降、出血，估計DIC已發(fā)展至較晚階段，可能表現(xiàn)為PT、KPTT延長、纖維蛋白原降低、纖維蛋白原降解產(chǎn)物出現(xiàn)（3Ｐ試驗陽性)，通過DIC全套檢查觀察病情的發(fā)展、評估治療效果及修正治療方案、估計預(yù)后。醫(yī) 學(xué)全,在線.搜集.整理www.gydjdsj.org.cn3．病人下腔靜脈血中檢查有無羊水成分，如找到羊水成分可幫助診斷。４．如行子宮切除，子宮下段反復(fù)切片可在血竇中找到羊水的有形成分，幫助診斷。
臨床思維：產(chǎn)后出血
胎兒娩出后24小時內(nèi)陰道流血量超過500ml者，稱為產(chǎn)后出血（postpartum hemorrhage)。產(chǎn)后出血包括胎兒娩出后至胎盤娩出前，胎盤娩出至產(chǎn)后2小時以及產(chǎn)后2小時至24小時3個時期，多發(fā)生在前兩期。產(chǎn)后出血為產(chǎn)婦重要死亡原因之一，在我國目前居首位。產(chǎn)婦一旦發(fā)生產(chǎn)后出血，預(yù)后嚴(yán)重，休克較重持續(xù)時間較長者，即使獲救，仍有可能發(fā)生嚴(yán)重的繼發(fā)性垂體前葉功能減退（席漢綜合征（Sheehan syndrome))后遺癥，故應(yīng)特別重視做好防治工作。 產(chǎn)后出血的病因可分為宮縮乏力，軟產(chǎn)道裂傷，胎盤因素及凝血功能障礙4類。宮縮乏力可由于產(chǎn)婦精神過度緊張，分娩過程過多使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑；異常頭先露或其他阻塞性難產(chǎn)，致使產(chǎn)程過長，產(chǎn)婦衰竭；產(chǎn)婦子宮肌纖維發(fā)育不良；子宮過度膨脹，如雙胎、巨大胎兒、羊水過多，使子宮肌纖維過度伸展；產(chǎn)婦貧血、妊高征或妊娠合并子宮肌瘤等，均可影響宮縮。宮縮乏力不能有效關(guān)閉胎盤附著部子宮壁血竇而致流血過多，是產(chǎn)后出血的主要原因。加強宮縮是治療宮縮乏力最迅速有效的止血方法。子宮的按摩方法見圖示。按摩子宮必須強調(diào)用手握宮體，使之高出盆腔，有節(jié)律輕柔按摩。按壓時間以子宮恢復(fù)正常收縮，并能保持收縮狀態(tài)炎止。在按摩的同時，可肌注或靜脈緩慢推注催產(chǎn)素10U(加入20ml10%～25%葡萄糖液內(nèi))，然后將催產(chǎn)素10～30U加入10%葡萄糖液500ml內(nèi)靜脈滴注，以維持子宮處于良好的收縮狀態(tài)。宮縮仍然不佳時可以用填塞宮腔，結(jié)扎子宮動脈，結(jié)扎髂內(nèi)動脈等方法，結(jié)扎血管或填塞宮腔仍無效時，應(yīng)立即行子宮次全切除術(shù)，不可猶豫不決而貽誤搶救時機。
