2012年度江蘇省衛(wèi)生副高級(jí)主任醫(yī)師職稱普通內(nèi)科專業(yè)復(fù)習(xí)資料(二)
第九章 甲狀腺功能亢進(jìn)癥
甲狀腺毒癥（thyrotoxicosis)是指血循環(huán)中甲狀腺激素過(guò)多，引起以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征。根據(jù)甲狀腺的功能狀態(tài)，甲狀腺毒癥可分類為甲狀腺功能亢進(jìn)類型和非甲狀腺功能亢進(jìn)類型（表7-9-1)。甲狀腺功能亢進(jìn)癥（hyperthyroidism，簡(jiǎn)稱甲亢)是指甲狀腺腺體本身產(chǎn)生甲狀腺激素過(guò)多而引起的甲狀腺毒癥，其病因主要是彌漫性毒性甲狀腺腫（Graves病)、多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫和甲狀腺自主高功能腺瘤（Plummer病)；非甲狀腺功能亢進(jìn)類型包括破壞性甲狀腺毒癥（destructive thyrotoxicosis)和服用外源性甲狀腺激素。醫(yī)學(xué).全在線www.gydjdsj.org.cn由于甲狀腺濾泡被炎癥（例如亞急性甲狀腺炎、無(wú)癥狀性甲狀腺炎、產(chǎn)后甲狀腺炎等)破壞，濾泡內(nèi)儲(chǔ)存的甲狀腺激素過(guò)量進(jìn)入循環(huán)引起的甲狀腺毒癥稱為破壞性甲狀腺毒癥。該類型甲狀腺毒癥的甲狀腺功能并不亢進(jìn)。本章主要討論Graves病。
Graves病
Graves�。ㄒ卜QBasedow病、Parry病，以下簡(jiǎn)稱GD)由Parry于1825年首次報(bào)告，Robert Graves和von Basedow分別于1835年和1840年詳細(xì)報(bào)告。GD是甲狀腺功能亢進(jìn)癥的最常見(jiàn)病因，約占全部甲亢的80％～85％。西方國(guó)家報(bào)告本病的患病率為1.1％～1.6％，我國(guó)學(xué)者報(bào)告是1.2％，女性顯著高發(fā)（女：男=4～6：1)，高發(fā)年齡為20~50歲。醫(yī).學(xué)全在線提供www.gydjdsj.org.cn臨床主要表現(xiàn)為：①甲狀腺毒癥；②彌漫性甲狀腺腫；③眼征；④脛前黏液性水腫。
【病因和發(fā)病機(jī)制】
目前公認(rèn)本病的發(fā)生與自身免疫有關(guān)，屬于器官特異性自身免疫病。它與自身免疫甲狀腺炎等同屬于自身免疫性甲狀腺病（autoimmune thyroid diseases，AITD)。
（一)遺傳
本病有顯著的遺傳傾向，目前發(fā)現(xiàn)它與組織相容性復(fù)合體（MHC)基因相關(guān)：白種人與HLA-B8、HLA-DR3、DQA1*501相關(guān)；非洲人種與HLA-DQ3相關(guān)；亞洲人種與HLA-Bw46相關(guān)。
（二)自身免疫
GD患者的血清中存在針對(duì)甲狀腺細(xì)胞TSH受體的特異性自身抗體，稱為TSH受體抗體（TSH receptor antibodies，TRAb)，也稱為TSH結(jié)合抑制性免疫球蛋白（TSH-binding inhibitory immlmoglobulin，TBII)。TRAb有兩種類型，即TSH受體刺激性抗體（TSHR stimulation antibody，TSAb)和TSH受體刺激阻斷性抗體（TSHR stimulation-blocking antibody，TSBAb)。TSAb與TSH受體結(jié)合，激活腺苷酸環(huán)化酶信號(hào)系統(tǒng)，導(dǎo)致甲狀腺細(xì)胞增生和甲狀腺激素合成、分泌增加。醫(yī).學(xué)全在線提供www.gydjdsj.org.cn所以，TSAb是GD的致病性抗體。95％未經(jīng)治療的GD患者TSAb陽(yáng)性，母體的TSAb也可以通過(guò)胎盤，導(dǎo)致胎兒或新生兒發(fā)生甲亢。TSBAb與TSHR結(jié)合，占據(jù)了TSH的位置，使TSH無(wú)法與TSHR結(jié)合，所以產(chǎn)生抑制效應(yīng)，甲狀腺細(xì)胞萎縮，甲狀腺激素產(chǎn)生減少。TSBAb是自身免疫甲狀腺炎（autoimmune thyroiditis，AIT)導(dǎo)致甲減的原因之一。因?yàn)镚D和AIT同屬于AITD，所以50％～90％的GD患者也存在針對(duì)甲狀腺的其他自身抗體。
Graves眼�。℅raves ophthalmopathy，GO)是本病的表現(xiàn)之一。其病理基礎(chǔ)是在眶后組織浸潤(rùn)的淋巴細(xì)胞分泌細(xì)胞因子（干擾素-γ等)刺激成纖維細(xì)胞分泌黏多糖，醫(yī).學(xué)全在線提供www.gydjdsj.org.cn堆積在眼外肌和眶后組織，導(dǎo)致突眼和眼外肌纖維化。
（三)環(huán)境因素
環(huán)境因素可能參與了GD的發(fā)生，如細(xì)菌感染、性激素、應(yīng)激等都對(duì)本病的發(fā)生和發(fā)展有影響。
