2012年度醫(yī)學高級主任醫(yī)師職稱內科學專業(yè)職稱考試題庫(四)
【影像學及其他檢查】
（一)胸部影像學檢查
是發(fā)現(xiàn)腫瘤最重要的方法之一�？赏ㄟ^透視或正側位X線胸片和CT發(fā)現(xiàn)肺部陰影。
1．中央型肺癌 向管腔內生長可引起支氣管阻塞征象。阻塞不完全時呈現(xiàn)段、葉局限性氣腫。完全阻塞時，表現(xiàn)為段、葉不張。肺不張伴有肺門淋巴結腫大時，下緣可表現(xiàn)為倒S狀影像（圖2-12-1)，是中央型肺癌，特別是右上葉中央型肺癌的典型征象。引流支氣管被阻塞后可導致遠端肺組織繼發(fā)性感染，發(fā)生肺炎或肺膿腫。炎癥常呈段、葉分布，近肺門部陰影較濃�？股刂委熀笪斩嗖煌耆�，易多次復發(fā)。若腫瘤向管腔外生長，可產(chǎn)生單側性、不規(guī)則的肺門腫塊。腫塊亦可能由支氣管肺癌與轉移性肺門或縱隔淋巴結融合而成。CT可明顯提高分辨率，CT支氣管三維重建技術還可發(fā)現(xiàn)段支氣管以上管腔內的腫瘤或狹窄。
2．周圍型肺癌 早期多呈局限性小斑片狀陰影，邊緣不清，密度較淡，易誤診為炎癥或結核。隨著腫瘤增大，陰影漸增大，密度增高，呈圓形或類圓形，邊緣常呈分葉狀，伴有臍凹或細毛刺（圖2-12-2)。高分辨CT可清晰地顯示腫瘤的分葉、醫(yī)學全在線,搜集整,理gydjdsj.org.cn邊緣的毛刺、胸膜凹陷征，支氣管充氣征和空泡征，甚至鈣質分布類型。
如腫瘤向肺門淋巴結蔓延，可見其間引流淋巴管增粗形成條索狀陰影伴肺門淋巴結增大。癌組織壞死與支氣管相通后，表現(xiàn)為厚壁，偏心，內緣凹凸不平的癌性空洞（圖2-12-3)。繼發(fā)感染時，洞內可出現(xiàn)液平。腺癌經(jīng)支氣管播散后，可表現(xiàn)類似支氣管肺炎的斑片狀浸潤陰影。易侵犯胸膜，引起胸腔積液。也易侵犯肋骨，引起骨質破。
3．細支氣管-肺泡細胞癌 有結節(jié)型與彌漫型兩種表現(xiàn)。結節(jié)型與周圍型肺癌的圓形病灶的影像學表現(xiàn)不易區(qū)別。彌漫型為兩肺大小不等的結節(jié)狀播散病灶，邊界清楚，密度較高，隨病情發(fā)展逐漸增多，增大，甚至融合成肺炎樣片狀陰影（圖2-12-4)。病灶間常有增深的網(wǎng)狀陰影，有時可見支氣管充氣征。
CT的優(yōu)點在于能夠顯示一些普通X線檢查所不能發(fā)現(xiàn)的病變，包括小病灶和位于心臟后、脊柱旁、肺尖、近隔面及肋骨頭部位的病灶。醫(yī)學全在線搜集整,理gydjdsj.org.cnCT還可顯示早期肺門和縱隔淋巴結腫大。CT更易識別腫瘤有無侵犯鄰近器官。
（二)磁共振顯像（magnetic resonance imaging , MRI )
與CT 相比，在明確腫瘤與大血管之間的關系上有優(yōu)越性，而在發(fā)現(xiàn)小病灶（< 5mm)方面則不如CT敏感。
（三)單光子發(fā)射計算機斷層顯像（SPECT )
方法簡便、無創(chuàng)，利用腫瘤細胞攝取放射性核素與正常細胞之間的差異，進行腫瘤定位、定性和骨轉移診斷。目前應用的方法為放射性核素腫瘤陽性顯像和放射免疫腫瘤顯像。前者以親腫瘤的標記化合物作為顯像劑，雖性能穩(wěn)定，但特異性差。后者以放射性核素標記的腫瘤抗原或其相關抗原制備的特異抗體為顯像劑進行腫瘤定位診斷，特異性高，但制備過程復雜，影響因素多，穩(wěn)定性不如前者。
（四)正電子發(fā)射計算機體層顯像（PET)
與正常細胞相比，肺癌細胞的代謝及增殖加快，對葡萄糖的攝取增加，注入體內的18-氟-2-脫氧D-葡萄糖（FDG)可相應地在腫瘤細胞內大量積聚，其相對攝入量可以反映腫瘤細胞的侵襲性及生長速度，故可用于肺癌及淋巴結轉移的定性診斷，診斷肺癌骨轉移的價值也優(yōu)于SPECT。PET掃描對肺癌的敏感性可達95%，特異性可達90%，對發(fā)現(xiàn)轉移病灶也很敏感，但對肺泡細胞癌的敏感性較差，評價時應予考慮。
（五)痰脫落細胞檢查
如果痰標本收集方法得當，3次以上的系列痰標本可使中央型肺癌的診斷率提高到80%，周圍型肺癌的診斷率達50％。其他影響準確性的因素有：痰中混有膿性分泌物可引起惡性細胞液化；細胞病理學家識別惡性細胞的能力。
（六)纖維支氣管鏡檢查和電子支氣管鏡檢查
對診斷、確定病變范圍、明確手術指征與方式有幫助。纖支鏡可見的支氣管內病變，刷檢的診斷率可達92%，活檢診斷率可達93%。經(jīng)支氣管鏡肺活檢（transbronchial lung biopsy,TBLB)可提高周圍型肺癌的診斷率。對于直徑大于4cm的病變，診斷率可達到50％-80％。但對于直徑小于2cm的病變，診斷率僅20％左右。纖支鏡檢查時的灌洗物、刷檢物的細胞學檢查也可對診斷提供重要幫助。
纖支鏡檢查的合并癥很少，但檢查中可出現(xiàn)喉痙攣，氣胸，低氧血癥和出血。有肺動脈高壓、低氧血癥伴二氧化碳潴留和出血體質者，應列為肺活檢的禁忌證。
（七)針吸細胞學檢查
可經(jīng)皮或經(jīng)纖支鏡進行針吸細胞學檢查。醫(yī)學全在,線gydjdsj.org.cn還可在超聲波、X線或CT引導下進行，目前常用的主要為淺表淋巴結和經(jīng)超聲波引導針吸細胞學檢查。
1．淺表淋巴結針吸細胞學檢查 可在局麻甚至不麻醉時對鎖骨上或腋下腫大的淺表淋巴結做針吸細胞學檢查。對于質地較硬，活動度差的淋巴結可得到很高的診斷率。
2．經(jīng)纖支鏡針吸細胞學檢查 對于周圍型病變和氣管、支氣管旁腫大的淋巴結或腫塊，可經(jīng)纖支鏡針吸細胞學檢查。與TBLB合用時，可將中央型肺癌的診斷率提高到95%，彌補活檢鉗夾不到黏膜下病變時所造成的漏診。
3．經(jīng)皮針吸細胞學檢查 病變靠近胸壁者可在超聲引導下針吸活檢，病變不緊貼胸壁時，可在透視或CT引導下穿刺針吸或活檢。由于針刺吸取的細胞數(shù)量有限，可出現(xiàn)假陰性結果。為提高診斷率，可重復檢查。約29％的病變最初細胞學檢查為陰性，gydjdsj.org.cn重復檢查幾次后發(fā)現(xiàn)惡性細胞。經(jīng)皮針吸細胞學檢查的常見并發(fā)癥是氣胸，發(fā)生率約25％-30％。
