2012年度天津市醫(yī)學(xué)高級專業(yè)技術(shù)資格腫瘤內(nèi)科學(xué)考試復(fù)習(xí)資料(一)
第十節(jié) 喉咽及頸段食管癌
一、病理
喉咽及頸段食管癌95%以上為鱗狀上皮癌，其他惡性腫瘤如腺癌或肉瘤少見。腫瘤向上可侵及口咽部，或侵入喉內(nèi)，造成一側(cè)聲帶固定。腫瘤向外可經(jīng)甲狀軟骨或經(jīng)環(huán)甲膜侵入甲狀腺及頸部軟組織。向下發(fā)展可侵入頸段食管。腫瘤較少向后發(fā)展，侵及椎前筋膜或肌肉。食管癌患者就診時大多已侵及肌層，頸段食管癌可侵及氣管膜部，喉返神經(jīng)及甲狀腺。喉咽癌患者頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，頸段食管癌易轉(zhuǎn)移至上縱隔及鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)。
二、臨床表現(xiàn)：醫(yī)學(xué)全在,線www.gydjdsj.org.cn
咽部異物感，進(jìn)食后常覺下咽不凈，可持續(xù)數(shù)月或數(shù)年。吞咽疼痛，可反射至耳部。
進(jìn)食阻擋甚至困難。聲音嘶啞，有時伴有呼吸困難。咳嗽，咳血或進(jìn)食嗆咳。頸部腫塊，約1/3患者因頸部腫塊就診，原發(fā)處癥狀輕微，因而誤診。
三、診斷
（一) 咽喉檢查：患者有以上癥狀時除檢查口咽部外，應(yīng)使用間接喉鏡，詳細(xì)觀察下咽及喉。
（二) 影像學(xué)檢查：用碘油或鋇劑作下咽食管對比造影，可以看到充盈缺損，粘膜異常。2.計算機(jī)體層攝影及磁共振 成像術(shù)（CT及MRI) CT可以確定腫瘤范圍及頸淋巴結(jié)情況。MRI可以在立體三個層次看到腫瘤浸潤范圍及與正常組織界限。MRI有可能發(fā)現(xiàn)咽后淋巴結(jié)腫大。
（三) 活組織檢查及細(xì)胞學(xué)檢查：在表面麻醉下，用間接喉鏡或光導(dǎo)纖維內(nèi)鏡明視下，取小塊腫瘤組織送病理診斷。
四、 治療
喉咽或頸段食管癌的治療，對I期患者，可以采用放射治療，II期以上放療控制機(jī)會下降，應(yīng)主要用手術(shù)治療，III，IV期患者宜加用術(shù)前或術(shù)后放療。
（一)放射治療：下咽癌單純放療的效果不甚理想，但早期表淺型癌（T1N0或T2N0)，或局限于梨狀窩區(qū)的癌可采用根治性放療。對中，晚期頸段食管癌以術(shù)前放療與手術(shù)相結(jié)合的綜合治療為常用手段。
（二) 手術(shù)治療：
喉咽或頸段食管癌各分區(qū)手術(shù)治療方法不同。
1.梨狀窩腫瘤：梨狀窩切除術(shù)適于腫瘤位于梨狀窩內(nèi)壁或外壁的梨狀窩早期癌，或已經(jīng)侵犯部分咽后壁的梨狀窩外側(cè)壁癌。手術(shù)禁忌癥: 梨狀窩尖部受侵，環(huán)后受侵，喉受侵；梨狀窩及垂直部分喉切www.gydjdsj.org.cn除 手術(shù)適應(yīng)癥:梨狀窩腫瘤，一側(cè)喉固定，杓狀軟骨粘膜無腫瘤，無環(huán)后受侵。手術(shù)禁忌癥: 梨狀窩尖部受侵，環(huán)后受侵，會厭前間隙受侵；全喉切除或近全喉切除術(shù)，對于喉內(nèi)組織侵犯較多的T3或已侵至頸部的T4病變，宜作全喉切除。梨狀窩癌在切除原發(fā)灶時，常需切除患側(cè)甲狀腺，以保證徹底病灶或氣管旁轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。同時應(yīng)進(jìn)行側(cè)頸局限性頸清掃術(shù)（II――IV組淋巴結(jié))。
2.咽后壁腫瘤：咽后壁切除術(shù)，適應(yīng)癥:腫瘤位于下咽后壁或后外側(cè)壁，下界在食管入口上方的局限的下咽后壁癌或梨狀窩癌侵犯咽后壁。手術(shù)禁忌癥: 腫瘤侵犯梨狀窩的前壁或內(nèi)壁，喉受侵，食管受侵，椎前受侵。
3.環(huán)后區(qū)癌：環(huán)后區(qū)腫瘤大多與頸段食管癌同時存在，很難明確何處原發(fā)，需要手術(shù)切除全下咽全喉及部分或全食管， 在選擇性的病例，如果氣管壁及至少有一側(cè)半喉正常，也可行近全喉切除，以保留發(fā)音功能。同時又能防止胃內(nèi)容物誤吸。需要修復(fù)手段重建咽與下消化道之間的通路。醫(yī),學(xué),全,在,線,提,供www.gydjdsj.org.cn
4.全下咽全喉部分食管或全食管切除，手術(shù)適應(yīng)癥: 下咽癌侵犯食管入口及食管，頸段食管癌侵犯下咽。修復(fù)的方法有：游離空腸移植重建，主要適用于侵犯頸段食管的下咽癌病例。； 胃上提咽胃吻合術(shù)—不保留喉時，一般采用咽胃吻合術(shù)； 帶血管蒂結(jié)腸代食管術(shù)， 主要適用于不適和醫(yī)學(xué).全在.,線提,供www.gydjdsj.org.cn用胃代替食管的病例(如胃已經(jīng)有嚴(yán)重疾患，或者已行胃大部切除病例，以及保留喉進(jìn)行環(huán)后吻合的病例)。
5.如有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，應(yīng)做頸清掃術(shù)。對尚無腫大淋巴結(jié)而原發(fā)灶較晚者，給予術(shù)前放療，并行一側(cè)或雙側(cè)局限性頸清掃（II，III，IV區(qū))。
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