2012年度新疆維吾爾族自治區(qū)醫(yī)學(xué)高級(jí)專業(yè)技術(shù)資格普通內(nèi)科專業(yè)考試題庫(四)
第二節(jié) 結(jié)節(jié)病
結(jié)節(jié)�。╯arcoidosis)是一種多系統(tǒng)器官受累的肉芽腫性疾病。常侵犯肺、雙側(cè)肺門淋巴結(jié)，也可以侵犯幾乎全身每個(gè)器官。部分病例呈自限性，大多預(yù)后良好。
【流行病學(xué)】
由于部分病例無癥狀和可以自然痊愈，所以沒有確切的流行病學(xué)數(shù)據(jù)。美國(guó)估計(jì)的年發(fā)病率為（11-40)/lO萬。發(fā)病率有明顯的地區(qū)和種族差異，寒冷地區(qū)多于熱帶地區(qū)，黑人多于白人，多見于中青年人。
【病因和發(fā)病機(jī)制】
病因尚不清楚。特殊病原體的感染（如分枝桿菌、丙酸桿菌、病毒、衣原體等)、自身免疫、吸人有機(jī)/無機(jī)微粒等，均可能是致病因素。也可能是在特殊基因類型的基礎(chǔ)上對(duì)致病因素的特殊反應(yīng)形式。
發(fā)病機(jī)制尚不明確，gydjdsj.org.cn細(xì)胞免疫功能和體液免疫功能紊亂可能參與了結(jié)節(jié)病的發(fā)病過程。炎癥反應(yīng)的始動(dòng)、類上皮結(jié)節(jié)的形成和肺纖維化的過程，與多種炎癥細(xì)胞的激活和細(xì)胞因子及炎癥介質(zhì)的活化與釋放有關(guān)。致病因素可能首先激活肺泡內(nèi)巨噬細(xì)胞（AM)和T輔助細(xì)胞（CD4+)。被激活的上述細(xì)胞釋放IFN-r、TNF -a及白細(xì)胞介素-1（IL-1)、IL-12、IL-18等細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)，趨化和激活淋巴細(xì)胞，啟動(dòng)一系列的細(xì)胞免疫和體液免疫異常。被激活的淋巴細(xì)胞可以釋放單核細(xì)胞趨化因子、白細(xì)胞抑制因子和巨噬細(xì)胞炎癥蛋白，促進(jìn)單核細(xì)胞的聚集。隨著病變的發(fā)展，肺泡炎的細(xì)胞成分不斷減少，而由巨噬細(xì)胞衍生的上皮樣細(xì)胞逐漸增多，在其合成和分泌的肉芽腫激發(fā)因（granuloma-inciting factor)等的作用下，逐漸形成非干酪性結(jié)節(jié)病肉芽腫。后期，巨噬細(xì)胞釋放的纖維連接素（fibronectin,Fn)能吸引大量的成纖維細(xì)胞（Fb),并使其和細(xì)胞外基質(zhì)黏附，加上其所分泌的成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（fibroblasts growth factor,FGF)，促使成纖維細(xì)胞數(shù)增加；與此同時(shí)，周圍的炎癥和免疫細(xì)胞進(jìn)一步減少以致消失，導(dǎo)致肺的廣泛纖維化。
總之，結(jié)節(jié)病是致病因素與機(jī)體細(xì)胞免疫和體液免疫功能相互抗衡的結(jié)果，受個(gè)體差異（年齡、性別、種族等)、遺傳因素、激素、人類白細(xì)胞抗原（HLA)和機(jī)體免疫反應(yīng)調(diào)節(jié)的影響，并視其產(chǎn)生的促炎因子和拮抗因子之間的失衡狀態(tài)決定肉芽腫的發(fā)展和消退，醫(yī)學(xué)全在,線gydjdsj.org.cn從而表現(xiàn)出結(jié)節(jié)病的不同病理過程和自然緩解的趨勢(shì)。近年來還證實(shí)了HLA-DRB1和HLA-B等位基因、T細(xì)胞受體（TCR)、免疫球蛋白（Ig)、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE)等基因多態(tài)性與結(jié)節(jié)病密切相關(guān)。
【病理】
結(jié)節(jié)病的病理特點(diǎn)是非干酪樣壞死性類上皮肉芽腫。肉芽腫的中央部分主要是多核巨噬細(xì)胞和類上皮細(xì)胞，后者可以融合成朗格漢斯巨細(xì)胞。醫(yī)學(xué)全在,線gydjdsj.org.cn周圍有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，而無干酪樣病變（圖2-10-3)。在巨噬細(xì)胞的胞漿中可見有包涵體,如卵圓形的舒曼（Schaumann)小體、雙折光的結(jié)晶和星狀小體（asteroid body)（彩圖2-1-4)。初期病變可見有較多的單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，累及肺泡壁和間質(zhì)。隨著病情的進(jìn)展，炎癥細(xì)胞減少，非特異性的纖維化逐漸加重。
類上皮肉芽腫的組織形態(tài)學(xué)并非結(jié)節(jié)病的特異性表現(xiàn)，也可見于分枝桿菌和真菌感染，或?yàn)楫愇锘蛲鈧慕M織反應(yīng)，亦可見于鈹肺、第三期梅毒、淋巴瘤和外源性變態(tài)反應(yīng)性肺泡炎等。
【臨床表現(xiàn)】
結(jié)節(jié)病的臨床表現(xiàn)和自然病程均有較大的個(gè)體差異，因起病的緩急和累及器官的多少而不同。90％以上的病例累及肺和胸內(nèi)淋巴結(jié)。約50％的病例無癥狀，只是于胸部X線檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。早期結(jié)節(jié)病的特點(diǎn)是臨床癥狀較輕而胸部X線異常明顯，后期主要是肺纖維化導(dǎo)致的呼吸困難。早期常見的呼吸道癥狀和體征有咳嗽、無痰或少痰，偶有少量血絲痰，可有乏力、低熱、盜汗、食欲減退、體重減輕等。病變廣泛時(shí)可出現(xiàn)胸悶、氣急，甚至發(fā)紺。肺部體征不明顯，部分患者有少量濕啰音或捻發(fā)音。如結(jié)節(jié)病累及其他器官，可發(fā)生相應(yīng)的癥狀和體征。醫(yī)學(xué).全在線gydjdsj.org.cn皮膚的常見表現(xiàn)為結(jié)節(jié)性紅斑（多見于面頸部、肩部或四肢)、凍瘡樣狼瘡、麻疹、丘疹等。眼部受累者可有虹膜睫狀體炎、急性色素層炎、角膜-結(jié)膜炎等。也可以累及外周淋巴結(jié)、肝、脾、骨關(guān)節(jié)、肌肉、心臟、神經(jīng)中樞等，而出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀體征。
