2012年度醫(yī)學(xué)高級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)資格普通內(nèi)科專(zhuān)業(yè)考試題庫(kù)(二)
一、特發(fā)性肺纖維化
特發(fā)性肺纖維化（idiopathic pulmonary fibrosis, IPF)系指IIP中病理表現(xiàn)為尋常型間質(zhì)性肺炎的一種類(lèi)型，在llP中最常見(jiàn)，占47％-71％。病變局限于肺部，引起彌漫性肺纖維化，導(dǎo)致肺功能損害和呼吸困難。此病的曾用名較多，包括Hamman-Rich綜合征、纖維化性肺泡炎、隱源性致纖維化肺泡炎、ⅡP等。隨著臨床和病理研究的進(jìn)展，醫(yī),,學(xué)全在.線(xiàn)提.供www.gydjdsj.org.cn確立IPF作為一個(gè)獨(dú)立的疾病，其臨床演變規(guī)律、對(duì)治療的反應(yīng)和預(yù)后與其他類(lèi)型的IIP有明顯區(qū)別。
IPF無(wú)準(zhǔn)確的流行病學(xué)資料。美國(guó)新墨西哥州報(bào)道的患病率為男性20.2/10 萬(wàn)人口，女性7.4/10萬(wàn)人口。歐洲和日本報(bào)道的患病率為（3-8)/l0萬(wàn)人口。患病率隨著年齡增加而增加，男性多于女性。近年來(lái)臨床診斷的病例有增加的趨勢(shì)。
【發(fā)病機(jī)制】
IPF的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，可能與接觸粉塵或金屬、自身免疫、慢性反復(fù)的微量胃內(nèi)容物吸入、病毒感染和吸煙等因素有關(guān)。遺傳基因?qū)Πl(fā)病過(guò)程可能有一定的影響。致病因素導(dǎo)致肺泡上皮損傷和上皮下基底膜破壞，啟動(dòng)成纖維細(xì)胞的募集、分化和增生，致使膠原和細(xì)胞外基質(zhì)過(guò)度生成。損傷的肺泡上皮和炎癥浸潤(rùn)的白細(xì)胞通過(guò)自分泌和旁分泌的形式，分泌TNF-a、TGF-β和IL-8等。這些炎癥介質(zhì)促進(jìn)肺纖維化過(guò)程。肺泡內(nèi)氧化負(fù)荷過(guò)重，也有可能參與肺泡的損傷過(guò)程。這種慢性損傷和纖維增生修復(fù)過(guò)程，最終導(dǎo)致肺纖維化。
【病理】
IPF的病理改變與病變的嚴(yán)重程度有關(guān)。主要特點(diǎn)是病變?cè)诜蝺?nèi)分布不一，可以在同一低倍視野內(nèi)看到正常、間質(zhì)炎癥、纖維增生和蜂窩肺的變化，以下肺和胸膜下區(qū)域病變明顯。肺泡壁增厚，伴有膠原沉積、細(xì)胞外基質(zhì)增加和灶性單核細(xì)胞浸潤(rùn)。炎癥細(xì)胞不多，通常局限在膠原沉積區(qū)或蜂窩肺區(qū)。肺泡腔內(nèi)可見(jiàn)到少量的Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞聚集。醫(yī)學(xué),全 在線(xiàn).提 供www.gydjdsj.org.cn可以看到蜂窩肺氣囊、纖維化和纖維增殖灶。繼發(fā)的改變有肺容積減小、牽拉性支氣管擴(kuò)張和肺動(dòng)脈高壓等改變。
【臨床表現(xiàn)】
通常為隱襲性起病，主要的癥狀是干咳和勞力性氣促。隨著肺纖維化的發(fā)展，發(fā)作性干咳和氣促逐漸加重。進(jìn)展的速度有明顯的個(gè)體差異，經(jīng)過(guò)數(shù)月至數(shù)年發(fā)展為呼吸衰竭和肺心病。起病后平均存活時(shí)間為2.8-3.6年。通常沒(méi)有肺外表現(xiàn)，但可有一些伴隨癥狀，如食欲減退、體重減輕、消瘦、無(wú)力等。
體檢可發(fā)現(xiàn)呼吸淺快，超過(guò)80％的病例雙肺底聞及吸氣末期Velcro啰音，20%-50%有柞狀指（趾)。晚期出現(xiàn)發(fā)紺等呼吸衰竭和肺心病的表現(xiàn)。
【輔助檢查】
主要的輔助檢查是X線(xiàn)和肺功能。胸片顯示雙肺彌漫的網(wǎng)格狀或網(wǎng)格小結(jié)節(jié)狀浸潤(rùn)影，以雙下肺和外周（胸膜下)明顯。通常伴有肺容積減小。醫(yī)學(xué)全在線(xiàn),搜集整,理www.gydjdsj.org.cn個(gè)別早期患者的胸片可能基本正�；虺誓ゲＡ幼兓ｋS著病情的進(jìn)展，可出現(xiàn)直徑多在3-15mm大小的多發(fā)性囊狀透光影（蜂窩肺)。HRCT有利于發(fā)現(xiàn)早期病變，如肺內(nèi)呈現(xiàn)不規(guī)則線(xiàn)條網(wǎng)格樣改變，伴有囊性小氣腔形成，較早在胸膜下出現(xiàn)，小氣道互相連接可形成胸膜下線(xiàn)等。
肺功能表現(xiàn)為限制性通氣功能障礙和彌散量減少。
實(shí)驗(yàn)室檢查為非特異性變化，醫(yī),學(xué).全,在.線(xiàn)www.gydjdsj.org.cn可以有血沉加快、血乳酸脫氫酶增高和免疫球蛋白增高；有10%-26%的患者類(lèi)風(fēng)濕因子和抗核抗體陽(yáng)性。
【診斷標(biāo)準(zhǔn)】
診斷主要根據(jù)臨床特征、胸部影像學(xué)表現(xiàn)、肺通氣及彌散功能、病理活檢及排除其他已知原因?qū)е碌腎LD。根據(jù)是否有外科肺活檢的結(jié)果，有2種確診標(biāo)準(zhǔn)。
（一)確診標(biāo)準(zhǔn)一
1．外科肺活檢顯示組織學(xué)符合尋常型間質(zhì)性肺炎的改變。
2．同時(shí)具備下列條件①排除其他已知的可引起ILD的疾病，如藥物中毒、職業(yè)環(huán)境性接觸和結(jié)締組織病等；②肺功能檢查有限制性通氣功能障礙伴彌散功能下降；③常規(guī)X線(xiàn)胸片或HRCT顯示雙下肺和胸膜下分布為主的網(wǎng)狀改變或伴蜂窩肺，可伴有少量磨玻璃樣陰影。
（二)確診標(biāo)準(zhǔn)二
無(wú)外科肺活檢時(shí)，需要符合下列所有4條主要指標(biāo)和3條以上的次要指標(biāo)。
1.主要指標(biāo) ①除外已知原因的ILD，醫(yī)學(xué)全在,線(xiàn)www.gydjdsj.org.cn如某些藥物毒性作用、職業(yè)環(huán)境接觸史和結(jié)締組織病等；②肺功能表現(xiàn)異常，包括限制性通氣功能障礙[肺活量（VC)減少，而FEV1/FVC正�；蛟黾樱莺停ɑ�)氣體交換障礙［靜態(tài)/運(yùn)動(dòng)時(shí) P（A-a)O2 增加或DLco降低］；③胸部HRCT表現(xiàn)為雙下肺和胸膜下分布為主的網(wǎng)狀改變或伴蜂窩肺,可伴有極少量磨玻璃樣陰影；④經(jīng)纖維支氣管鏡肺活檢（TBLB)或支氣管肺泡灌洗液（BALF)檢查不支持其他疾病的診斷。
2．次要診斷條件 ①年齡＞50歲；②隱匿起病或無(wú)明確原因的進(jìn)行性呼吸困難；③病程≥3個(gè)月；④雙肺聽(tīng)診可聞及吸氣性Velcro啰音。
