2012年度湖北省醫(yī)學(xué)高級專業(yè)技術(shù)資格婦產(chǎn)科專業(yè)考試試題(三)
患者，女性，38歲，因“人流術(shù)后半年，陰道不規(guī)則流血20天，伴咳嗽、咯血一周”，于2006年3月6日入院。患者于2005年9月2日在外院行人流術(shù)，術(shù)中見絨毛組織。術(shù)后一月月經(jīng)恢復(fù)正常。近20天無誘因出現(xiàn)間斷少量陰道流血至今，尿妊娠試驗(yàn)陽性，來院門診超聲檢查子宮增大，肌層內(nèi)可見高回聲團(tuán)塊，血流豐富，呈“火球征”。胸片右肺可見團(tuán)塊狀陰影。
◆應(yīng)考慮何種疾病？
◆何為最佳治療方案？
病歷 2答案 絨毛膜癌
◆ 診斷：絨毛膜癌醫(yī).學(xué)全在線提供www.gydjdsj.org.cn
患者不規(guī)則陰道流血20天，尿妊娠試驗(yàn)陽性，考慮與妊娠有關(guān)，常見病可能為早孕流產(chǎn)。但患者同時伴有咳嗽、咯血，盆腔B超示子宮肌層內(nèi)高回聲團(tuán)塊，血流豐富，且胸片右肺可見團(tuán)塊狀陰影，則考慮滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤可能，結(jié)合病史，半年前有人流史，絨毛膜癌診斷可能性大。
◆最佳治療方案 首選化療，其次為手術(shù)、放療等。
臨床思維：絨毛膜癌
絨毛膜癌為一種高度惡性腫瘤，早期就可以通過血運(yùn)轉(zhuǎn)移至全身，破壞組織及器官，引起出血壞死，最常見的轉(zhuǎn)移依次為肺、陰道、腦及肝。病理:：絨毛膜癌多數(shù)發(fā)生在子宮，但也有未發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)原發(fā)灶而只出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶者。鏡檢：不能找到絨毛結(jié)構(gòu)，可見增生的滋養(yǎng)細(xì)胞侵犯子宮肌層及血管，無一般癌腫所固有的結(jié)締組織性間質(zhì)細(xì)胞及血管。子宮底部有一病灶，部分地區(qū)有壞死，病灶已侵入子宮肌層，滋養(yǎng)細(xì)胞高度增生并侵入肌層。
臨床表現(xiàn)分為原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶的表現(xiàn)：1、原發(fā)灶的表現(xiàn)：（1)陰道不規(guī)則流血；（2)子宮復(fù)舊延遲，黃素化囊腫持續(xù)存在；（3)腹痛 一般醫(yī)學(xué).全在線www.gydjdsj.org.cn無腹痛，癌侵及子宮壁或癌組織破潰或轉(zhuǎn)移灶破潰可發(fā)生急性腹痛；（4)假孕癥狀 表現(xiàn)為乳房增大，乳頭及乳暈著色，外陰陰道著色，生殖道質(zhì)地極軟。2、轉(zhuǎn)移灶的表現(xiàn)：：（1)肺轉(zhuǎn)移：最常見。表現(xiàn)為咳嗽、血痰、反復(fù)咯血、肺不張、胸痛及血胸、肺動脈高壓及呼吸循環(huán)功能障礙（急性肺栓塞)；（2)陰道轉(zhuǎn)移：轉(zhuǎn)移灶常位于陰道前壁，呈紫蘭色結(jié)節(jié)，破潰后大量出血；（3)肝轉(zhuǎn)移：表現(xiàn)為上腹部或肝區(qū)疼痛，常同時有肺及陰道轉(zhuǎn)移；（4)腦轉(zhuǎn)移： 預(yù)后兇險，為主要的致死原因。 分三期：a.瘤栓期：表現(xiàn)為一過性癥狀如猝然跌倒，失明、失語b.腦瘤期：患者出現(xiàn)頭痛、嘔吐、抽搐、偏癱以至昏迷c.腦疝期：顱內(nèi)壓進(jìn)一步增加，易致死。
診斷 1.臨床診斷 葡萄胎清除后或流產(chǎn)、足月分娩、異位妊娠后出現(xiàn)典型的臨床表現(xiàn)或轉(zhuǎn)移灶癥狀，結(jié)合HCG、B超、病檢臨床診斷確立。2.組織學(xué)診斷 在子宮肌層或子宮外轉(zhuǎn)移灶中發(fā)現(xiàn)絨毛或退化的絨毛陰影，則診斷為侵蝕性葡萄胎。若只見滋養(yǎng)葉細(xì)胞、出血、壞死醫(yī)學(xué).全在線www.gydjdsj.org.cn，未見絨毛即可診斷絨癌。
最佳治療方案為首選化療，其次為手術(shù)、放療等。常用化療藥物：5－Fu、Act－D、MTX、CTX、VcR、Vp－16、DDP。停藥指征：癥狀體征消失，HCG每周測定一次連續(xù)3次在正常范圍，再鞏固2－3療程，隨診5年無復(fù)發(fā)者為治愈。
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