2012年度衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員腫瘤內(nèi)科學(xué)晉升高級職稱復(fù)習(xí)材料—頭部腫瘤(三)
喉癌
一、 應(yīng)用解剖及生物學(xué)行為：
喉解剖上分三個部分，即：聲門上、聲門及聲門下。喉癌按其原發(fā)部位分三型聲門上，聲門和聲門下型。喉的淋巴系統(tǒng)和喉內(nèi)的分隔是部分喉手術(shù)的主要依據(jù)。 喉內(nèi)淋巴管在聲門上較粗，且多層分布；在聲帶上淋巴管細而稀，呈單層。喉內(nèi)淋巴管分淺層與深層，淺層淋巴管在全喉相通，深層淋巴管則有間隔，左右喉不相通，聲門上與聲門不相通。這一解剖特點決定喉內(nèi)腫瘤在生長的一定時期內(nèi)局限于一個分隔；也為部分喉手術(shù)提供解剖基礎(chǔ)。聲門下環(huán)狀軟骨部的血管和淋巴管為全周性交通，因此，聲門下喉癌發(fā)展后易于呈全周性生長。
聲門上癌：包括發(fā)生在會厭喉面、室?guī)А⒑硎�、杓狀軟骨及杓會厭皺襞的癌。會厭喉面腫瘤可經(jīng)會厭軟骨小孔或沿會厭莖兩側(cè)侵入會厭前間隙及會厭谷。發(fā)生在會厭喉側(cè)舌骨上部的癌，可破壞軟骨，造成會厭缺損。室?guī)О┑陌l(fā)生率僅次于會厭癌，易向深部浸潤，累及梨狀窩內(nèi)側(cè)壁，或向側(cè)方累及杓會厭皺襞，而使聲帶活動受限。喉室癌早期不易發(fā)現(xiàn)，向上、下擴展侵犯室?guī)Ъ奥晭�，向上擴展可造成室?guī)蚵。規(guī)П砻嬲衬ふ�，臨床醫(yī)生取活檢常得不到陽性結(jié)果。向外擴展侵入聲門醫(yī)學(xué).全在線gydjdsj.org.cn旁間隙，穿破甲狀軟骨而累及梨狀窩。杓會厭皺襞癌主要向側(cè)方擴展而侵入梨狀窩，向前累及會厭軟骨。
聲門區(qū)癌：多發(fā)生于聲帶，稱聲帶癌。前聯(lián)合癌及后聯(lián)合癌少見。聲門區(qū)癌一般較長時間局限于原發(fā)部位♂病變沿聲帶向前擴展，常侵犯前聯(lián)合及對側(cè)聲帶。向深部浸潤，甲杓肌或杓狀軟骨受侵后，出現(xiàn)聲帶活動受限或固定。前聯(lián)合韌帶附著于甲狀軟骨，此處無軟骨膜，所以到達此處的癌瘤常沿韌帶穿破甲狀軟骨前緣而侵至頸部皮下。向下方可穿破彈力圓錐而到聲門下。喉室是個天然屏障，對腫瘤擴展起阻礙作用。聲門上醫(yī)腫瘤向下發(fā)展不易直接越過喉室而侵犯聲帶，都是向前聯(lián)合或后聯(lián)合發(fā)展而逐漸侵犯聲帶 ， 反之聲帶癌也如此 ， 聲帶癌以向聲門下發(fā)展較多。
轉(zhuǎn)移：(l) 淋巴道轉(zhuǎn)移 : 喉癌的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 ， 除與腫瘤的大小、病理的分化程度有關(guān)外 ， 還與癌發(fā)生的解剖部位有關(guān)。聲門上區(qū)淋巴組織豐富 ， 患者就診時癌轉(zhuǎn)移率為 20%~50%， 多轉(zhuǎn)移至上頸深淋巴結(jié)。聲帶癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移占 4%~10%， 多轉(zhuǎn)移至氣管前、氣管旁或中頸深淋巴結(jié)。聲門下癌轉(zhuǎn)移率為 10% 左右 ， 多轉(zhuǎn)移至氣管旁或頸內(nèi)靜脈中、下區(qū)淋巴結(jié)。(2) 遠地轉(zhuǎn)移 : 尸檢發(fā)現(xiàn) 30% 有遠地轉(zhuǎn)移 ， 以肺為最多 ， 其次為縱隔淋巴結(jié)、肝及骨恪等。
二、臨床診斷：
癥狀與體征：喉癌患者主要因以下癥狀就診：聲啞（聲帶或室?guī)芮?、咽部不適（吞咽不適，咽部阻擋感，食后咽部異物感 － 聲門上病變)、或頸部腫物。喉內(nèi)出血或呼吸困難為后期癥狀。患病時間多在一年以內(nèi)，如果患者有長期聲啞癥狀，可能有粘膜白班或重度增生等癌前病變。
聲門上癌:早期僅有咽喉部不適感或異物感，進一步發(fā)展，出現(xiàn)潰瘍合并感染，出現(xiàn)疼痛。疼痛可向同側(cè)頭部及耳部放射，為迷走神經(jīng)反射性疼痛。如侵犯室?guī)Ъ奥晭霈F(xiàn)聲音嘶啞。晚期時才會出現(xiàn)呼吸困難。聲門上癌常伴有頸部淋巴結(jié)腫大，有的病人可能以淋巴結(jié)腫大來就診，間接喉鏡檢查�？砂l(fā)現(xiàn)喉內(nèi)病變。
聲門癌:聲音嘶啞是其首發(fā)癥狀，持續(xù)存在且逐漸加重。這也是聲門癌容易早期發(fā)現(xiàn)的原因，病人因聲音嘶啞而及時就醫(yī)。進一步發(fā)展會出現(xiàn)呼吸困難。
聲門下癌:因位于聲門下區(qū)病變早期時無癥狀，一旦出現(xiàn)聲音嘶啞及呼吸困難已不是早期，但病人常以這些癥狀來就診，這也是聲門下區(qū)癌治療效果差的原因之一。
用喉鏡（間接喉鏡、光導(dǎo)纖維喉鏡)檢查即可看見病變，增生、菜花狀、潰瘍。觀察聲帶活動情況及腫瘤侵犯范圍，觀察腫瘤是否已超越杓會皺襞；是否已侵及會厭谷、梨狀窩或環(huán)后部。頸部觸診，檢查喉軟骨氣管外形是否完整，左右推動喉有無固定。喉癌的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移主要位于頸內(nèi)靜脈上頸及中頸部。
三、診斷：根據(jù)病史、體格檢查，纖維鏡檢查和活檢可明確病變的范圍與性質(zhì)
四、治療
（一) 聲門癌：T1－2病變：無論單純放射治療或單純手術(shù)均可治愈，但常首選放射治療，以保持良好的發(fā)音功能。放射治療失敗時，再行挽救性手術(shù)。T3 病變：一般宜選擇手術(shù)。T4病變：一般以手術(shù)為主，可考慮加術(shù)前放療或術(shù)后放療。
（二)聲門上區(qū)癌：T1和T2表淺、外突型、無頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病變，手術(shù)和放射治療的療效相同，因此可首選放射治療。對于較晚期的、已侵犯深層的潰瘍型和/或有廣泛淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病變，則應(yīng)考慮喉切除和頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，手術(shù)前后可酌情加術(shù)前放療和或術(shù)后放療。
（三)聲門下區(qū)癌：聲門下區(qū)癌一般發(fā)現(xiàn)時病期已經(jīng)較晚，應(yīng)行手術(shù)治療，放射治療只不過起到輔助手術(shù)的作用。照射晚期的聲門下區(qū)癌時，照射野應(yīng)包括鎖骨上區(qū)和上縱隔淋巴結(jié)（氣管前和氣管旁淋巴結(jié))。
（四)喉癌手術(shù)治療
1.聲門上型喉癌的手術(shù)治療：
喉聲門上水平部分切除術(shù)。適應(yīng)證：會厭癌，喉面或舌面（T1)；會厭室?guī)О═2)；會厭癌，侵及舌根或梨狀窩內(nèi)壁粘膜（T2)；聲門上喉癌，侵及會厭前間隙（T3)。
2.喉聲門上水平垂直部分切除術(shù)。適應(yīng)證：聲門上型喉癌醫(yī).學(xué)全在線提供gydjdsj.org.cnT2，腫瘤從聲門上侵及聲門，杓狀軟骨活動良好。T3聲門上型喉癌，杓狀軟骨固定，會厭前間隙受侵；對側(cè)聲帶及杓狀軟骨正常，或?qū)?cè)前聯(lián)合稍受侵。
3.聲門型喉癌的手術(shù)治療：
1)激光治療，適應(yīng)癥：聲帶癌前病變，原位癌，醫(yī)學(xué).全在.,線提,供gydjdsj.org.cn喉癌聲門型T1a，前聯(lián)合及聲帶突沒有受侵。部分聲門型T2，僅有室?guī)лp度受累，無聲帶活動受限。
2)喉裂開， 聲帶切除術(shù)，適應(yīng)癥：聲門型癌T1a。
3)喉垂直部分切除術(shù)，適應(yīng)證：聲門型喉癌T2，侵及喉室或室?guī)�。或聲門上型喉癌T2，室?guī)гl(fā)向下侵犯聲門，會厭及杓會皺襞無腫瘤。
4. 喉環(huán)狀軟骨上部分切除術(shù)
1) 環(huán)狀軟骨-舌骨固定術(shù)（CHP)
適應(yīng)證：應(yīng)用于聲門上型喉癌。聲門上型喉癌累及聲門區(qū)，侵犯前聯(lián)合或?qū)?cè)聲帶（T2)；會厭前間隙受侵犯（T3)；單側(cè)聲帶活動受限或固定而杓狀軟骨未固定（T3)；侵犯甲狀軟骨（外側(cè)軟骨膜完好)（T4)。
禁忌證：杓狀軟骨固定，環(huán)狀軟骨受侵犯，會厭前間隙腫瘤侵犯突破甲舌膜，舌根或舌骨受侵犯，甲狀軟骨外側(cè)軟骨膜侵犯至喉外，呼吸功能不全，高齡患者不宜行喉部分切除術(shù)者。
2)環(huán)狀軟骨－舌骨－會厭固定術(shù)(CHEP)
適應(yīng)證： 應(yīng)用于聲門型喉癌。T1b、T2聲門癌，侵犯室?guī)�、前�?lián)合或?qū)?cè)聲帶；局限的T1喉室癌；一側(cè)聲帶固定的聲門癌（T3)；T4聲門癌限于甲狀軟骨受侵犯（外側(cè)軟骨膜完好)；。
禁忌證： SCPL－CHEP禁忌證同SCPL－CHP，但因術(shù)中需保留大部分的會厭，故會厭前間隙侵犯亦列為禁忌。
5.喉近全切除術(shù)：
利用鍵側(cè)殘存的喉粘膜和活動的杓狀軟骨，做成氣管－喉發(fā)聲通道，使一部分無法做喉部分切除術(shù)的喉癌患者，獲得良好的發(fā)聲功能，避免進食嗆咳。這一手術(shù)已不是喉部分切除術(shù)，因為其目的是保存發(fā)聲，呼吸功能消失，頸部終身帶管。適應(yīng)證：適應(yīng)于：喉癌，聲門型或聲門上型；T3－T4；梨狀窩癌，T3－T4；頸段食管癌T3－T4；舌根癌T2－T4。
6.喉全切除術(shù)：喉全切除術(shù)適用于喉內(nèi)已全部被腫瘤所侵、或已侵及臨近組織。手術(shù)需切除喉的全部軟骨及其軟組織。根據(jù)腫瘤外侵的部位，尚可同時切除部分舌根、梨狀窩或部分下咽或部分頸段食管；如有聲門下侵犯，可切除頸段氣管；如腫瘤已穿出軟骨，或在環(huán)甲膜處外侵，尚需切除同側(cè)帶狀肌及甲狀腺。聲門上腫瘤常侵犯會厭前間隙，為保證這一間隙組織完整切除，需將舌gydjdsj.org.cn骨體或全舌骨一并切除。適應(yīng)證：1) 喉癌，不論聲門上型、聲門型或聲門下型，腫瘤已擴展至全部喉組織，聲帶固定（T3)；2) 腫瘤破壞喉軟骨，侵及喉外（T4)；3) 放療或喉部分切除術(shù)后復(fù)發(fā)；4) 喉周圍組織癌（下咽、頸段食管、舌根、甲狀腺)，已侵及喉組織。
7.頸部應(yīng)該按以下計劃手術(shù)：
（1)對聲門上型喉癌N0病例，以及不到3厘米的N1病例，可以在對原發(fā)灶手術(shù)時做一側(cè)或雙側(cè)II區(qū)及III區(qū)分區(qū)性淋巴結(jié)清掃術(shù)，或做頸側(cè)清掃（II－IV區(qū))。I區(qū)（即頦下和頜下)不清掃。
（2)對臨床頸部N1－N2，可用頸側(cè)清掃術(shù)。如轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)較多，可以采用改良性頸清掃術(shù)。
（3)N3，采用根治性頸清掃術(shù)。
（4)其他喉部病變T1－2N0，可以觀察，或探查雙頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)。
（5)如果原發(fā)灶為中線性，考慮雙側(cè)分區(qū)性頸清掃。（頸清掃手術(shù)方法見頸清掃章節(jié))。
如果淋巴結(jié)大于3厘米，或標(biāo)本病理檢查已有淋巴結(jié)包膜外侵犯，手術(shù)后用頸部放療。要在手術(shù)后6周內(nèi)進行，劑量不少于60Gy。
8.預(yù)后：
喉癌預(yù)后較好，影響預(yù)后的因素如下:
（1)部位。以聲門型喉癌療效最好，聲門上型及聲門下型易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且發(fā)現(xiàn)較晚，影響治愈。
（2)局部病變范圍的大小。愈早期療效愈好。
（3)是否有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。無頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的5年生存率為55.6%，有轉(zhuǎn)移的5年生存率為38.5%。
早期診斷、早期治療，而且是有效的、恰當(dāng)?shù)闹委熓翘岣咧斡实年P(guān)鍵。TI病變放療、手術(shù)其療效均好。但晚期病例單純放療的治愈率遠不如手術(shù)。如治療手段不恰當(dāng)，延誤了病情，其預(yù)后較差。
9.喉全切除術(shù)后語言恢復(fù)：目前常用的語言恢復(fù)方法有以下幾種：食管發(fā)聲、氣管食管造瘺術(shù)、人工喉、電子喉。所有現(xiàn)用方法都有成功率，大約在80％左右。使患者結(jié)合本人愿望和精神體格特點，應(yīng)用不同方法，恢復(fù)語言。
