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2012年度遼寧省醫(yī)學(xué)高級主任醫(yī)師職稱普通內(nèi)科晉升高級職稱輔導(dǎo)資料(二)

來源:本站原創(chuàng) 更新:2011-9-28 高級職稱考試論壇


4.乙胺丁醇(ethambutol,EMB,E) 乙胺丁醇對結(jié)核分枝桿菌的最低抑菌濃度為0.95-7.5µg/ml,口服易吸收,成人劑量為0.75-1.0g/d ,每周3次用藥為1.0-1.25g/d。不良反應(yīng)為視神經(jīng)炎,應(yīng)在治療前測定視力與視野,治療中密切觀察,提醒患者發(fā)現(xiàn)視力異常應(yīng)及時就醫(yī)。鑒于兒童無癥狀判斷能力,故不用。
5.鏈霉素(streptomycin,SM,S) 鏈霉素對巨噬細(xì)胞外堿性環(huán)境中的結(jié)核分枝桿菌有殺菌作用。肌內(nèi)注射,每日量為0.75g,每周5次;間歇用藥每次為0.75-1.0g,每周2-3次。不良反應(yīng)主要為耳毒性、前庭功能損害和腎毒性等,嚴(yán)格掌握使用劑量,兒童、老人、孕婦、聽力障礙和腎功能不良等要慎用或不用。常用抗結(jié)核藥物的用法用量及主要不良反應(yīng)總結(jié)見表2-5-1。
(五)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)治療方案
為充分發(fā)揮化學(xué)治療在結(jié)核病防治工作中的作用,便于大面積開展化學(xué)治療,解決濫用抗結(jié)核藥物、化療方案不合理和混亂造成的治療效果差、費用高、治療期過短或過長、藥物供應(yīng)和資源浪費等實際問題,在全面考慮到化療方案的療效、不良反應(yīng)、治療費用、患者接受性和藥源供應(yīng)等條件下,且經(jīng)國內(nèi)外嚴(yán)格對照研究證實的化療方案,可供選擇作為統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)方案。醫(yī)學(xué).全在線gydjdsj.org.cn實踐證實,嚴(yán)格執(zhí)行統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)方案確能達(dá)到預(yù)期效果,符合投人效益的原則。
1.初治涂陽肺結(jié)核治療方案含初治涂陰有空洞形成或粟粒型肺結(jié)核。
(1)每日用藥方案:①強化期:異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇,頓服,2個月。②鞏固期:異煙肼、利福平,頓服,4個月。簡寫為:2HRZE/4HR。
(2)間歇用藥方案:①強化期:異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇,隔日一次或每周3次,2個月。②鞏固期:異煙肼、利福平,隔日一次或每周3次,4個月。簡寫為:2H3R3Z3E3/4H3R3。
2.復(fù)治涂陽肺結(jié)核治療方案
(1)每日用藥方案:①強化期:異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素和乙胺丁醇,每日一次,2個月。②鞏固期:異煙肼、利福平和乙胺丁醇,每日一次,4-6個月。鞏固期治療4個月時,痰菌未陰轉(zhuǎn),可繼續(xù)延長治療期2個月。簡寫為:2HRZSE /4-6HRE。
(2)間歇用藥方案:①強化期:異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素和乙胺丁醇,隔日一次或每周3次,2個月。②鞏固期:異煙肼、利福平和乙胺丁醇,隔日一次或每周3次,6個月。簡寫為:2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3。
3.初治涂陰肺結(jié)核治療方案
(1)每日用藥方案:①強化期:異煙肼、利福平、吡嗪酰胺,每日一次,2個月。②鞏固期:異煙肼、利福平,每日一次,4個月。簡寫為:2HRZ/4HR。
(2)間歇用藥方案:①強化期:異煙肼、利福平、吡嗪酰胺,隔日一次或每周3次,2個月。②鞏固期:異煙肼、利福平,隔日一次或每周3次,4個月。簡寫為:2H3R3Z3/4H3R3。
上述間歇方案為我國結(jié)核病規(guī)劃所采用,但必須采用全程督導(dǎo)化療管理,以保證患者不間斷地規(guī)律用藥。
(六)耐藥肺結(jié)核
耐藥結(jié)核病,特別是耐多藥結(jié)核。╩ultidrug resistant tuberculosis, MDR- T:至少耐異煙肼和利福平,和當(dāng)今出現(xiàn)的超級耐多藥結(jié)核。╡xtensive drug resistarit or extreme drug resistant XDR-TB)。除耐異煙肼和利福平外,還耐二線抗結(jié)核藥物,對全球結(jié)核病控制構(gòu)成嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。世界衛(wèi)生組織估算全球MDR-TB約有100萬例。其治愈率低,死亡率高特別是發(fā)生在HIV感染的病例,治療昂貴,傳染危害大。我國為耐多藥結(jié)核病高發(fā)國家之一,初始耐藥率為18.6%,獲得性耐藥率為46.5%,初始耐多藥率和獲得性耐多藥率分別為7.6%和17.1%。
制定MDR-TB 治療方案應(yīng)注意:詳細(xì)了解患者用藥史,盡量用藥敏試驗結(jié)果指導(dǎo)治療,治療方案至少含4種可能的敏感藥物。醫(yī)學(xué).全在線gydjdsj.org.cn藥物至少每周使用6天。吡嗪酰胺、乙胺丁醇、氟喹諾酮應(yīng)每天用藥,二線藥物根據(jù)患者耐受性也可每天一次用藥或分次服用;藥物劑量依體重決定;氨基糖苷類或卷曲霉素注射劑類藥物至少使用六個月;治療期在痰涂片和培養(yǎng)陰轉(zhuǎn)后至少治療18個月,有廣泛病變的應(yīng)延長至24個月;吡嗪酰胺可考慮全程使用。
MDR-TB治療藥物的選擇見表2-5-2,第1組藥為一線抗結(jié)核藥,依據(jù)藥敏試驗和用藥史選擇使用。第2組藥為注射劑,如菌株敏感鏈霉素為首選,次選為卡那霉素和阿米卡星,兩者效果相似并存在百分之百的交叉耐藥;如對鏈霉素和卡那霉素耐藥,應(yīng)選擇卷曲霉素。卷曲霉素和紫霉素效果相似并有高的交叉耐藥。第3組為氟喹諾酮類藥,菌株敏感按效果從高到低選擇是莫西沙星=加替沙星>左氧氟沙星>氧氟沙星=環(huán)丙沙星。第4組為口服抑菌二線抗結(jié)核藥,首選為乙硫異煙胺/丙硫異煙胺,該藥療效確定且價廉,應(yīng)用從小劑量250mg開始,3-5天后加大至足量。PAS也應(yīng)考慮為首選,只是價格貴些。環(huán)絲氨酸國內(nèi)使用較少。氨硫脲副反應(yīng)較多,因而使用受到限制。醫(yī)學(xué).全在線gydjdsj.org.cn第5組藥物,療效不確定,只有當(dāng)l-4組藥物無法制定合理方案時,方可考慮。
MDR-TB治療方案通常含2個階段:強化期(注射劑使用)和繼續(xù)期(注射劑停用), 治療方案采用標(biāo)準(zhǔn)代碼,例如6Z-Km(Cm)-Ofx-Eto-Cs/12Z-Ofx-Eto-Cs,初始強化期含5種藥,治療6個月,注射劑停用后,口服藥持續(xù)至少12個月,總療期18個月。注射劑為卡那霉素(Km),也可選擇卷曲霉素(Cm)。
預(yù)防耐藥結(jié)核的發(fā)生最佳策略是加強實施DOTS策略,使初治涂陽患者在良好管理下達(dá)到高治愈率。另一方面加強對MDR-TB的及時發(fā)現(xiàn)和給予合理治療以阻止其傳播。

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