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（二）應用呼吸機的指征
1.臨床指征 呼吸淺、慢，不規(guī)則，極度呼吸困難，呼吸欲停或停止，意識障礙，呼吸頻數(shù)，呼吸頻率>35次.分。
2.血氣分析指征 pH<7.20～7.25;PaCO2>9.33～10.7kPa（70～80mmHg）;PaO2在吸入FiO20.40，30分后仍<6.67kPa（50mmHg）。
（三）禁忌證
1.未經(jīng)減壓及引流的張力性氣胸，縱隔氣腫。
2.中等量以上的咯血。
3.重度肺囊腫或肺大皰。
4.低血容量性休克未補充血容量之前。
5.急性心肌梗死。
（以上均為相對禁忌證）
（四）準備工作
1.檢查呼吸機各項工作性能是否正常，各管道間的連接是否緊密、有無漏氣，各附件是否齊全，送氣道或呼氣道內(nèi)活瓣是否靈敏。
2.檢查電源和地線。
3.氧氣鋼瓶內(nèi)或中心供氧壓力是否足夠（氧氣壓力>10kg/cm2）。
4.濕化器是否清潔。
（五）操作方法
1.呼吸機與患者的連接方式
（1）面罩 適用于神志清楚合作者，短期或間斷應用，一般為1～2h。
（2）氣管插管 用于半昏迷，昏迷的重癥者，保留時間一般不超過72h，如經(jīng)鼻、低壓力套囊插管可延長保留時間。
（3）氣管切開 用于長期作機械通氣的重癥患者。
2.呼吸機的調(diào)節(jié)
（1）通氣量 潮氣量一般為10～15ml/kg，慢性阻塞肺部疾患常設在8～10ml/kg;急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、肺水腫、肺不張等肺順應性差者可設在12～15ml/kg。
（2）吸氣.呼氣時間 阻塞性通氣障礙時吸:呼為1∶2或1∶2.5，并配合慢頻率;限制性通氣障礙時吸:呼為1∶1.5，并配合較快頻率。應用呼吸機時一般呼吸頻率為16～20次/分。
（3）通氣壓力 肺內(nèi)輕度病變時常15～20cmH2O壓力，中度病變?yōu)?0～25cmH2O壓力，重度病變需25～30cmH2O壓力。
（4）給氧濃度 低濃度氧（24%～28%）不超過40%，適用于慢性阻塞性肺部疾病患者;中濃度氧（40%～60%）適用于缺O(jiān)2而CO2潴留時;高濃度氧（>60%）適用于CO中毒、心源性休克，吸入高濃度氧不應超過1～2天。
3.通氣方式
（1）控制呼吸 患者的呼吸頻率、通氣量、氣道壓力完全受呼吸機控制，適用于重癥呼吸衰竭患者的搶救。①容量控制通氣是最常用的呼吸方式，優(yōu)點是可以保證通氣量;②容量控制通氣+長吸氣，又稱自動間歇肺泡過度充氣，在容量控制的基礎上，每100次呼吸中有一次相當于2倍潮氣量的長嘆氣;③壓力控制通氣，優(yōu)點是氣道壓力恒定，不易發(fā)生肺的氣壓傷。
（2）輔助呼吸 在自發(fā)呼吸的基礎上，呼吸機補充自主呼吸通氣量的不足，呼吸頻率由患者控制，吸氣的深度由呼吸機控制，適用于輕癥或重癥患者的恢復期。
壓力支持通氣，特點是病人自主呼吸觸發(fā)呼吸機后，呼吸機給予病人一定的壓力支持，達到提高通氣量的目的。
（3）呼氣末正壓通氣（PEEP） 呼吸機在吸氣時將氣體壓入肺臟，在呼氣時仍保持氣道內(nèi)正壓，至呼氣終末仍處于預定正壓水平。一般主張終末正壓在5～10cmH2O，適用于肺順應性差的患者，如急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）及肺水腫等。
（4）持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP） 是在患者自主呼吸的基礎上，呼吸機在吸、呼兩相均給予一定正壓，把呼吸基線從零提高到一定的正值，使肺泡張開，用于肺順應性下降及肺不張、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征等。
（5）間歇強制通氣（IMV）和同步間歇強制通氣（SIMV）在自主呼吸的過程中，呼吸機按照指令定時、間歇地向病人提供預定量的氣體，稱IMV;如呼吸機間歇提供的氣體與患者呼吸同步，即稱SIMV。呼吸機的頻率一般為2～10次/分。優(yōu)點是保證通氣量，又有利于呼吸肌的鍛煉，作為撤離呼吸機的過渡措施。
4.選擇適當?shù)耐夥绞健?/P>
5.接通電源，打開呼吸機電源開關，調(diào)試呼吸機的送氣是否正常，確定無漏氣。然后將呼吸機送氣管道末端與病人面罩或氣管導管或金屬套管緊密連接好，呼吸機的機械通氣即已開始。
6.機械通氣開始后，立即聽診雙肺呼吸音。如果呼吸音雙側對稱，即可將氣管導管或金屬套管上的氣囊充氣（4～6ml），使氣管導管與氣管壁間的空隙密閉。
7.在呼吸機通氣期間，可根據(jù)病人自主呼吸情況選擇控制呼吸或輔助呼吸。監(jiān)測血氣變化及病人的生命體征變化，要自始至終保證呼吸道通暢。
8.病人自主呼吸恢復，達到停機要求時，應及時停機。
十一、急救止血術
（一）適應證
1.周圍血管創(chuàng)傷性出血。
2.某些特殊部位創(chuàng)傷或病理血管破裂出血。如肝破裂、食管靜脈曲張破裂等。
3.減少手術區(qū)域內(nèi)的出血。
（二）禁忌證
1.需要施行斷肢（指）再植者不用止血帶。
2.特殊感染截肢不用止血帶，如氣性壞疽截肢。
3.凡有動脈硬化癥、糖尿病、慢性腎病腎功能不全者，慎用止血帶或休克褲。
（三）準備工作
1.急救包、紗布墊、紗布、三角巾、四頭帶或繃帶。
2.橡皮管、彈性橡皮帶、空氣止血帶、休克褲等。
3.氣囊導尿管、三腔二囊管、注射器。
4.生理鹽水及必要的止血藥。如凝血酶、去甲腎上腺素等。
（四）操作方法
1.手壓止血法 用手指、手掌或拳頭壓迫出血區(qū)域近側動脈干，暫時性控制出血。壓迫點應放在易于找到的動脈徑路上，壓向骨骼方能有效，例如，頭、頸部出血，常可指壓顳動脈、頜動脈、椎動脈;上肢出血，�？芍笁烘i骨下動脈、肱動脈、肘動脈、尺、橈動脈;下肢出血，�？芍笁汗蓜用}、動脈、脛動脈。
2.加壓包扎止血法 用厚敷料覆蓋傷口后，外加繃帶纏繞，略施壓力，以能適度控制出血而不影響傷部血運為度。四肢的小動脈或靜脈出血、頭皮下出血多數(shù)患者均可獲得止血目的。
3.強屈關節(jié)止血法 前臂和小腿動脈出血不能制止時，如無合并骨折或脫位時，立即強屈肘關節(jié)或膝關節(jié)，并用繃帶固定，即可控制出血，以利迅速轉送醫(yī)院。
4.填塞止血法 廣泛而深層軟組織創(chuàng)傷，腹股溝或腋窩等部位活動性出血以及內(nèi)臟實質(zhì)性臟器破裂，如肝粉碎性破裂出血�？捎脺缇啿蓟蜃訉m墊填塞傷口，外加包扎固定。在作好徹底止血的準備之前，不得將填入的紗布抽出，以免發(fā)生大出血時措手不及。
5.止血帶法 止血帶的使用，一般適用于四肢大動脈的出血，并常常在采用加壓包扎不能有效止血的情況下，才選用止血帶。常用的止血帶有以下各種類型。
（1）橡皮管止血帶 常用彈性較大的橡皮管，便于急救時使用。
（2）彈性橡皮帶（驅(qū)血帶） 用寬約5cm的彈性橡皮帶，抬高患肢，在肢體上重迭加壓，包繞幾圈，以達到止血目的。
（3）充氣止血帶 壓迫面寬而軟，壓力均勻，還有壓力表測定壓力，比較安全，常用于四肢活動性大出血或四肢手術時采用。
（五）止血帶使用方法和注意事項
1.止血帶繞扎部位 扎止血帶的標準位置在上肢為上臂上1/3，下肢為股中、下1/3交界處。目前有人主張把止血帶扎在緊靠傷口近側的健康部位，有利于最大限度地保存肢體。上臂中、下1/3部扎止血帶容易損傷橈神經(jīng)，應視為禁區(qū)。
2.上止血帶的松緊要合適 壓力是使用止血帶的關鍵問題之一。止血帶的松緊，應該以出血停止、遠端以不能摸到脈搏為度。過松時常只壓住靜脈，使靜脈血液回流受阻，反而加重出血。使用充氣止血帶，成人上肢需維持在40kPa（300mmHg），下肢以66.7kPa（500mmHg）為宜。
3.持續(xù)時間 原則上應盡量縮短使用上止血帶的時間，通�？稍试S1小時左右，最長不宜超過3小時。
4.止血帶的解除 要在輸液、輸血和準備好有效的止血手段后，在密切觀察下放松止血帶。若止血帶纏扎過久，組織已發(fā)生明顯廣泛壞死時，在截肢前不宜放松止血帶。
5.止血帶不可直接纏在皮膚上，上止血帶的相應部位要有襯墊，如三角巾、毛巾、衣服等均可。
6.要求有明顯標志，說明上止血帶的時間和部位。
十二、電動吸引器吸痰術
（一）目的
利用負壓原理，將患者呼吸道內(nèi)粘稠痰液或誤吸的異物吸出，達到清理呼吸道，改善通氣功能。
（二）操作準備
1.用物準備 電動吸引器1架、治療盤內(nèi)盛無菌持物鉗、有蓋罐2只（或用一次性吸痰管）、鑷子、彎盤、紗布，必要時備壓舌板、開口器、拉舌器、多頭電插板等。
2.備齊用物攜到床邊，向患者解釋，以取得合作。
（三）操作要點
1.接電源，打開開關，檢查吸引器性能是否良好，吸引管道是否通暢。
2.將患者的頭轉向一側，昏迷者可用壓舌板或開口器啟開，折疊導管末端，將吸痰管由口頰部插至咽部，在患者吸氣時將吸痰管插入氣管;如口腔吸痰有困難，可從鼻腔插入，有氣管切開或氣管插管者，可直接插入，插入一定深度時，立即放開導管折疊處，進行吸痰。
3.吸痰時動作要輕柔，從深部向上提拉，左右旋轉，如此反復直到吸凈。
4.每次插入吸痰時間不超過15秒，以免缺氧，導管退出后，應用生理鹽水抽吸沖洗，防導管被痰液阻塞。
5.操作完畢，關上吸引器開關，并將吸痰玻璃接管插入盛有消毒液的容器中浸泡。
6.做好心理護理。
（四）注意事項
1.嚴格執(zhí)行無菌操作，治療盤內(nèi)用物，每日更換1～2次，吸痰管每次更換，勤做口腔護理。
2.如痰液粘稠，可叩拍胸背，以振動痰液或交替使用超聲霧化吸入，使痰液稀釋，便于吸出。
3.患兒吸痰時，吸痰管宜細，吸力要小。
4.吸痰過程中，及時觀察呼吸頻率的改變，吸出物的性狀、量及顏色等。
5.定時吸痰，如發(fā)現(xiàn)喉頭有痰鳴音或排痰不暢，應及時抽吸。
十三、氧氣霧化吸入術
（一）目的
利用高速氧氣氣流把藥液吹成霧狀，吸入患者呼吸道，達到治療目的。
（二）操作準備
1.用物準備 霧化吸入器1套，藥液（遵醫(yī)囑），氧氣裝置1套。
2.按醫(yī)囑抽吸藥液，用5ml蒸餾水溶解或稀釋，注入霧化器。
3.患者取坐位或半臥位，重癥者取臥位，協(xié)助患者漱口，清潔口腔。
（三）操作要點
1.打開氧氣開關，調(diào)節(jié)流量至每分鐘5～10L，用一手壓緊霧化器口，檢查吸氣管口噴出霧狀藥液是否均勻。
2.患者手持霧化器，把噴氣管放入口中，緊閉口唇，吸氣時用手指按住氣口，呼氣時松開，如此反復進行，直至藥液噴完為止，一般需10～15min。
3.治療結束，關閉氧氣，協(xié)助患者漱口，清理用物，霧化器按常規(guī)消毒處理，備用。
（四）注意事項
1.在氧氣霧化吸入時，嚴禁接觸煙火和易燃物品。
2.在操作過程中，囑患者將噴氣口放在舌根部，作深吸氣吸氧后，最好再屏氣1～2秒，則效果更好。
十四、脊柱損傷現(xiàn)場搬運
（一）運送工具
硬擔架或用木板（門板）。
（二）搬運要點
1.先使傷員兩下肢伸直、靠攏，兩上肢也伸直、貼于身旁，木板或硬擔架放在傷員一側，2～3人扶傷員軀干，使成一整體滾動至木板上，或3人用手同時將傷員平直托，注意不要使軀干扭轉。禁止摟抱或一人抬頭，一人抬足的方法，因這些方法將增加脊柱的彎曲，加重椎骨和脊髓的損傷。
2.對頸椎損傷的傷員，要有專人托扶頭部，沿縱軸向上略加牽引，使頭、頸隨軀干一同滾動，或由傷員自己雙手托住頭部，緩慢搬移。嚴禁隨便強行搬動頭部。睡到木板上后，用砂袋或折好的衣物放在頸兩側加以固定。
十五、外科基本操作———清創(chuàng)縫合術
（一）適應證
新鮮創(chuàng)傷傷口。
（二）禁忌證
化膿感染傷口不宜縫合。
（三）準備工作
1.器械準備 消毒鉗、持針器、鑷子（有齒及無齒鑷）、縫合線、剪刀、引流條或橡皮膜、外用生理鹽水、紗布、棉墊、繃帶、膠布、75%酒精等。
2.手術者洗手，戴手套。
（四）操作方法
1.清洗去污 ①用無菌紗布覆蓋傷口;②剪去毛發(fā)，除去傷口周圍的污垢油膩（用肥皂水、松節(jié)油），用外用生理鹽水清洗創(chuàng)口周圍皮膚。
2.傷口的處理 ①常規(guī)麻醉后，消毒傷口周圍的皮膚，取掉覆蓋傷口的紗布，鋪無菌巾。換手套，穿無菌手術衣;②檢查傷口，清除血凝塊和異物;③切除失去活力的組織;④必要時可擴大傷口，以便處理深部創(chuàng)傷組織;⑤傷口內(nèi)徹底止血;⑥最后再次用無菌生理鹽水和雙氧水反復沖洗傷口。
3.縫合傷口 ①更換手術單、器械和手術者手套;②按組織層次縫合創(chuàng)緣;③污染嚴重或留有死腔時應置引流物或延期縫合皮膚。
4.傷口覆蓋無菌紗布或棉墊，以膠布固定。
十七、手術區(qū)消毒方法（擬腹部手術———胃切除術）
（一）目的
消滅擬作切口處及其周圍皮膚的微生物，使其達到無菌的要求。
（二）手術區(qū)消毒范圍的確定
人體不同部位不同性質(zhì)手術有不同的手術消毒區(qū)，以腹部手術———胃切除術為例，手術消毒區(qū)范圍:上界為兩側腋窩皺褶處連線，也有為兩乳頭連線;下界至下肢股骨上1.3處（相當于會陰部水平線）;兩側界為腋前線。
（三）消毒方法與注意事項
1.涂擦消毒液時應由手術中心向四周涂擦（如為感染傷口或肛門區(qū)手術，則自手術區(qū)外周涂向感染傷口或會陰、肛門處），已經(jīng)接觸污染部位的藥液紗布不應再返擦清潔處皮膚。
2.手術區(qū)皮膚消毒范圍要包括手術切口周圍15cm的區(qū)域，如有手術延長切口的可能，則應事先相應擴大皮膚消毒范圍。
3.消毒時常用2.5%～3%碘酊涂擦皮膚，待碘酊干后，再以75%酒精涂擦兩遍，將碘酊擦凈。也可用0.5%碘爾康溶液或1∶1000苯扎溴銨溶液涂擦兩遍消毒。
十六、穿無菌手術衣、戴無菌手套
（一）適用范圍
任何一種洗手方法，都不能完全消滅皮膚深處的細菌，這些細菌在手術過程中逐漸移行到皮膚表面并迅速繁殖生長，故洗手之后必須穿上無菌手術衣，戴上無菌手套，方可進行手術。
（二）準備工作
1.在穿無菌手術衣與戴無菌手套前，手術人員必須洗手，并經(jīng)消毒液泡手和晾干。
2.無菌手術衣包事先由巡回護士打開，無菌手套亦由巡回護士備好。
（三）操作方法
1.穿無菌手術衣方法
（1）從已打開的無菌衣包內(nèi)取出無菌手術衣一件，在手術間內(nèi)找一較空曠的地方穿衣。先認準衣領，用雙手提起衣領的兩角，充分抖開手術衣，注意勿將手術衣的外面對著自己。
（2）看準袖筒的入口，將衣服輕輕拋起，雙手迅速同時伸入袖筒內(nèi)，兩臂向前平舉伸直，此時由巡回護士在后面拉緊衣帶，雙手即可伸出袖口。
（3）雙手在身前交叉提起腰帶，由巡回護士在背后接過腰帶并協(xié)助系好腰帶和后面的衣帶。
2.戴無菌手套方法
（1）穿好手術衣后，取出手套包（或盒）內(nèi)的無菌滑石粉小紙包，將滑石粉撒在手心，然后均勻地抹在手指、手掌和手背上，再取無菌手套一副。
（2）取手套時只能捏住手套口的翻折部，不能用手接觸手套外面。
（3）對好兩只手套，使兩只手套的拇指對向前方并靠攏。右手提起手套，左手插入手套內(nèi)，并使各手指盡量深地插入相應指筒末端。再將已戴手套的左手指插入右側手套口翻折部之下，將右側手套拿穩(wěn)，然后再將右手插入右側手套內(nèi)，最后將手套套口翻折部翻轉包蓋于手術衣的袖口上。
（4）用消毒外用生理鹽水洗凈手套外面的滑石粉。
（四）注意事項
1.戴干無菌手套時應先穿衣后戴手套。
2.戴濕無菌手套時應先戴手套后穿衣。
十八、外科手術后拆線法
（一）適應證
1.無菌手術切口，局部及全身無異常表現(xiàn)，已到拆線時間，切口愈合良好者。面頸部4～5日拆線;下腹部、會陰部6～7日;胸部、上腹部、背部、臀部7～9日;四肢10～12日，近關節(jié)處可延長一些，減張縫線14日方可拆線。
2.傷口術后有紅、腫、熱、痛等明顯感染者，應提前拆線。
（二）禁忌證
遇有下列情況，應延遲拆線:
1.嚴重貧血、消瘦，輕度惡病質(zhì)者。
2.嚴重失水或水電解質(zhì)紊亂尚未糾正者。
3.老年患者及嬰幼兒。
4.咳嗽沒有控制時，胸、腹部切口應延遲拆線。
（三）準備工作
無菌換藥包，小鑷子2把，拆線剪刀及無菌敷料等。
（四）操作方法
1.取下切口上的敷料，用酒精由切口向周圍消毒皮膚一遍。
2.用鑷子將線頭提起，將埋在皮內(nèi)的線段拉出針眼之外少許，在該處用剪刀剪斷，以鑷子向剪線側拉出縫線。
3.再用酒精消毒皮膚一遍后覆蓋紗布，膠布固定。
十九、換藥術
（一）目的
檢查傷口，清除傷口分泌物，去除傷口內(nèi)異物和壞死組織，通暢引流，控制感染，促進傷口愈合。
（二）適應證
1.手術后無菌的傷口，如無特殊反應，3～5天后第一次換藥;如切口情況良好，張力不大，可酌情拆除部分或全部縫線;張力大的傷口，一般在術后7～9天拆線。
2.感染傷口，分泌物較多，應每天換藥1次。
3.新鮮肉芽創(chuàng)面，隔1～2天換藥1次。
4.嚴重感染或置引流的傷口及糞瘺等，應根據(jù)其引流量的多少，決定換藥的次數(shù)。
5.煙卷引流傷口，每日換藥1～2次，并在術后12～24小時轉動煙卷，并適時拔除引流。橡皮膜引流，常在術后48小時內(nèi)拔除。
6.橡皮管引流傷口，術后2～3天換藥，引流3～7天更換或拔除。
（三）準備工作
1.換藥前半小時內(nèi)不要掃地，避免室內(nèi)塵土飛揚;了解病人的傷口情況，穿工作服，洗凈雙手。
2.物品準備 無菌治療碗兩個，盛無菌敷料;彎盤1個（放污染敷料）;鑷子2把;剪刀1把;備酒精棉球、干棉球、紗布、引流條、鹽水，攸鎖或氯亞明棉球，膠布等。
3.讓病人采取舒適的臥位或坐位，利于暴露創(chuàng)口，冬天應注意保暖。
（四）操作方法
1.用手取下外層敷料（勿用鑷子），再用鑷子取下內(nèi)層敷料。與傷口粘住的最里層敷料，應先用鹽水浸濕后再揭去，以免損傷肉芽組織或引起創(chuàng)面出血。
2.用兩把鑷子操作，一把鑷子接觸傷口，另一把接觸敷料。用酒精棉球清潔傷口周圍皮膚，用鹽水棉球清潔創(chuàng)面，輕沾吸去分泌物。清洗時由內(nèi)向外，棉球的一面用過后，可翻過來用另一面，然后棄去。
3.分泌物較多且創(chuàng)面較深時，宜用生理鹽水沖洗，如壞死組織較多，可用攸鎖或其他消毒溶液沖洗。
4.高出皮膚或不健康的肉芽組織，可用剪刀剪平，或先用硝酸銀棒腐蝕，再用生理鹽水中和;或先用純石炭酸腐蝕，再用75%酒精中和。肉芽組織有較明顯水腫時，可用高滲鹽水濕敷。
5.一般創(chuàng)面可用消毒凡士林紗布覆蓋，必要時用引流物，上面加蓋紗布或棉墊，包扎固定。
二十、穿、脫隔離衣
（一）適用范圍
下列情況需穿隔離衣:①進入嚴格隔離病區(qū)時，需穿隔離衣;②檢查、護理需特殊隔離患者，工作服可能受分泌物、排泄物、血液、體液沾染時，需穿隔離衣;③進入易引起院內(nèi)播散的感染性疾病患者病室和需要特別隔離的病人（如大面積燒傷、器官移植和早產(chǎn)兒等）的醫(yī)護人員均需穿隔離衣。
（二）準備工作
穿衣前須戴好帽子口罩，取下手表、卷袖至前臂以上并行清潔洗手。
（三）操作方法
1.穿衣
（1） 手持衣領取下隔離衣，清潔面朝自己將衣領向外折，對齊肩縫，露出袖籠。
（2） 左手伸入袖內(nèi)并上抖，依法穿好另一袖，兩手上舉，將衣袖盡量抖上。
（3） 兩手持衣領順邊緣向后扣好領扣，然后系好袖口。
（4） 雙手在腰帶下約5cm處平行向后移動至背后，捏住身后衣服正面的邊緣，兩側對齊，然后向一側按壓折疊，系好腰帶。
2.脫衣
（1） 解開腰帶的活結再解袖口，在肘部將部分袖子塞入工作服袖下，盡量暴露雙手前臂。
（2） 雙手于消毒液中浸泡清洗，并用毛刷按前臂、腕部、手掌、手背、指縫、指甲、指尖順序刷洗兩分鐘，再用清水沖洗干凈。
（3） 洗手后拭干，解開衣領，一手伸入另一手的衣袖口，拉下衣袖包住手，用遮蓋著的手從另一袖的外面拉下包住手。
（4） 兩手于袖內(nèi)松開腰帶，然后雙手先后退出，手持衣領，整理后，按規(guī)定掛好。
（5） 如脫衣備洗，應使清潔面在外將衣卷好，投入污衣袋中。
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