六、腹 部

     腹部主要由腹壁、腹腔和腹腔內(nèi)臟器組成。腹部范圍上起膈，下至骨盆，腹部上以兩側(cè)肋弓下緣和胸骨劍突與胸部為界，下至兩側(cè)腹股溝韌帶和恥骨聯(lián)合，前面和側(cè)面由腹壁組成，后面為脊柱和腰肌。腹部檢查應(yīng)用視診、觸診、叩診及聽(tīng)診四種方法，尤以觸診最為重要。

     （一）腹部體表標(biāo)志及分區(qū)

     為了正確描寫體征的部位和范圍，常借助于腹部的天然體表標(biāo)志人為地畫線將腹部劃分為幾個(gè)區(qū)。

    1.腹部體表標(biāo)志 常用腹部體表標(biāo)志如下:

    1）肋弓下緣 由第8～10肋軟骨連接形成的肋弓，肋弓下緣是腹部體表的上界。

    2）胸骨劍突 是腹部體表的上界。

    3）腹上角 兩側(cè)肋弓的交角。

    4）臍 位于腹部中心，向后投影相當(dāng)于第3～4腰椎之間。

    5）骼前上棘 是骼嵴前方突出點(diǎn)，是腹部九區(qū)法的標(biāo)志和骨髓穿刺的部位。

    6）腹直肌外緣 相當(dāng)于鎖骨中線在腹部的延續(xù)。

    7）腹中線（腹白線） 為胸骨中線在腹部的延續(xù)。

    8）腹股溝韌帶 是腹部體表的下界。

    9）恥骨聯(lián)合 兩恥骨間的纖維軟骨連接，共同組成腹部體表下界。

   10）肋脊角 兩側(cè)背部第12肋骨與脊柱的交角。
    2.腹部分區(qū) 目前常用以下分法:

    （1）四區(qū)法 通過(guò)臍劃一水平線與一垂直線，兩線相交將腹部分為四區(qū)，即左、右上腹部和左右下腹部。
    （2）九區(qū)法 由兩側(cè)肋弓下緣連線和兩側(cè)髂前上棘連線為兩條水平線，左右髂前上棘至腹中線連線的中點(diǎn)為兩條垂直線，四線相交將腹部劃分為井字形九區(qū)。即左、右上腹部（季肋部）、左、右側(cè)腹部（腰部）、左、右下腹部（髂窩部）及上腹部、中腹部（臍部）和下腹部（恥骨上部）。

     （二）檢查方法與內(nèi)容

    1.視診 進(jìn)行腹部視診前，囑被檢查者排空膀胱，取低枕仰臥位，兩手自然置于身體兩側(cè)，充分暴露腹部（從肋弓下緣、劍突至腹股溝韌帶和恥骨聯(lián)合）。室內(nèi)必須溫暖，光線要充足，最好利用自然光線，因?yàn)樵跓艄庀鲁２荒鼙鎰e皮膚的某些變化，如皮膚黃染等。光源應(yīng)從頭部或側(cè)面射來(lái)，這樣有利于觀察腹部表面隆起、凹陷、蠕動(dòng)和搏動(dòng)。檢查者應(yīng)立于被檢查者的右側(cè)，自上而下進(jìn)行全面觀察，有時(shí)檢查者需要將視線降低至腹平面，從側(cè)面呈切線方向觀察腹部細(xì)小征象。

    腹部視診的主要內(nèi)容有腹部外形、呼吸運(yùn)動(dòng)、腹壁靜脈和腹壁皮膚等。

    1）腹部外形 應(yīng)注意腹部外形是否對(duì)稱，有無(wú)全腹或局部的膨隆或凹陷。

    （1）正常腹部外形 在發(fā)育營(yíng)養(yǎng)良好的青壯年和運(yùn)動(dòng)員平臥時(shí)，前腹壁大致處于肋緣至恥骨聯(lián)合同一平面或略為低凹，稱為腹部平坦，坐起時(shí)臍以下部分稍前凸。

    （2）全腹膨隆 平臥時(shí)前腹壁明顯隆凸于肋緣與恥骨聯(lián)合的平面，稱為全腹膨隆。

    全腹膨隆時(shí)，常需測(cè)量腹圍，觀察膨隆程度和變化。測(cè)量方法是讓被檢查者排尿后，取平臥位，用軟尺經(jīng)臍繞腹一周，所測(cè)得周長(zhǎng)即為腹圍，通常以厘米為單位。

    （3）局部膨隆 腹腔內(nèi)臟器腫大、腹內(nèi)腫瘤、炎性包塊、胃或腸曲脹氣，局限性積液、腹壁上腫物等在病變處可見(jiàn)前腹壁局部隆起，稱為局部膨隆。應(yīng)注意膨隆的部位、外形、是否隨呼吸或體位而移動(dòng)、有無(wú)搏動(dòng)等。

    （4）全腹凹陷 仰臥位時(shí)見(jiàn)前腹壁明顯低于肋緣與恥骨聯(lián)合的平面稱腹部凹陷。

    （5）局部凹陷 較少見(jiàn)，可見(jiàn)于腹壁疝（白線疝、臍疝、腹股溝疝或切口疝）和手術(shù)后腹壁瘢痕。

    2.呼吸運(yùn)動(dòng) 正常人腹壁隨呼吸上下起伏，即為腹式呼吸運(yùn)動(dòng)。

    3.腹壁靜脈 正常人腹壁皮下靜脈一般不能看見(jiàn)，在較消瘦或皮膚白皙的人常隱約可見(jiàn)。

    4.腹壁皮膚 腹壁皮膚檢查包括有無(wú)皮疹，色素沉著，腹紋和瘢痕等。并描寫其所在部位。

    2.觸診 觸診是腹部檢查的主要方法，為了達(dá)到滿意的腹部觸診，被檢查者應(yīng)排尿后取低枕仰臥位，兩手自然置于身體兩側(cè)，兩腿屈起稍分開，以使腹肌松弛，作張口平靜腹式呼吸，使膈下臟器隨呼吸上下移動(dòng)。檢查者應(yīng)位于其右側(cè)，檢查時(shí)手掌應(yīng)保持溫暖。觸診一般先從健康部位或從左下腹部開始，循逆時(shí)針?lè)较颍�由下而上，先左后右，逐步移向病變區(qū)域。并注意病變區(qū)與健康區(qū)進(jìn)行比較，邊檢查邊觀察被檢查者的反應(yīng)與表情。對(duì)精神緊張或有痛苦者，應(yīng)給以安慰和解釋，亦可邊觸診邊與其交談，轉(zhuǎn)移其注意力而減少腹肌緊張以完成檢查。

    1）觸診方法

    （1）淺部觸診 檢查者將右手輕輕放在被檢查者的腹部，利用掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)的協(xié)調(diào)動(dòng)作，輕柔地進(jìn)行滑動(dòng)觸摸。

    （2）深部觸診 可用手指掌面由淺入深，逐漸加壓以達(dá)到深部。深部觸診應(yīng)使腹壁壓陷至少達(dá)2cm。當(dāng)被檢查者腹壁較厚或檢查者力氣較小時(shí)，可用左手置于右手背部，兩手重疊同時(shí)用力加壓觸診。

    ①深部滑行觸診:檢查者以并攏的右手食、中、無(wú)名指末端逐漸觸向腹腔內(nèi)臟器或包塊，在被觸及臟器或包塊上作上下、左右的滑動(dòng)觸摸，以探知臟器或包塊的形態(tài)和大小。

    ②雙手觸診:檢查者將左手置于被檢查臟器或包塊的后腰部，并將檢查部位推向右手方向，這樣除可起固定作用外，同時(shí)又使被檢查臟器或包塊更接近體表，以利于右手觸診。

    ③深壓觸診:用右手的示、中指逐漸深壓，以探測(cè)腹腔深在病變的部位，或確定腹腔壓痛點(diǎn)。

    ④沖擊觸診:又稱浮沉觸診法。檢查時(shí)右手第2～4指并攏，并彎曲成70～90角度，置放于腹壁上相應(yīng)的部位，作數(shù)次急速而較有力沖擊動(dòng)作，使腹水在臟器表面暫時(shí)移去，臟器隨之浮起，在沖擊時(shí)即會(huì)出現(xiàn)腹腔內(nèi)臟器在指端浮沉的感覺(jué)，這種方法一般只用于大量腹水時(shí)肝、脾、腹腔包塊的觸診。

    2）觸診內(nèi)容

   （1）腹壁觸診

    ①腹壁緊張度:正常人腹壁有一定張力，但觸之柔軟，較易壓陷，稱為腹壁柔軟。腹部病變者，全腹腹壁緊張度增加或局部腹壁緊張度增加，甚至出現(xiàn)板樣強(qiáng)直。

    ②充盈的腹壁靜脈檢查:有的被檢查者腹壁靜脈充盈或曲張，此時(shí)應(yīng)檢查靜脈血的流向。

    檢查腹壁靜脈的血流方向應(yīng)選擇一段上下走行，沒(méi)有分支的靜脈，檢查者將一手的示指和中指并攏緊壓在該段靜脈上，然后將一手指沿靜脈向外推移，使兩手指間一段血管缺血坍陷，至一定距離后，放松這一手指，另一指仍緊壓不動(dòng)，如這一段擠空靜脈很快充盈，則血流方向是從放松的一端流向緊壓手指一端。再同法，放松另一手指，看靜脈充盈速度，即可看出血流方向。

    ③壓痛和反跳痛:正常人腹部觸壓時(shí)不引起疼痛，重壓時(shí)僅有一種壓迫感。真正的壓痛多來(lái)自腹壁和腹腔內(nèi)病變。檢查者用手觸診腹部出現(xiàn)壓痛后，手指仍壓于原處稍停片刻，使壓痛感覺(jué)趨于穩(wěn)定，然后迅速將手抬起，如此時(shí)被檢查者感覺(jué)腹痛驟然加重，并常伴有痛苦的表情或呻吟，稱為反跳痛。反跳痛是腹腔內(nèi)臟器的炎癥已累及腹膜壁層的征象，當(dāng)突然抬手時(shí)腹膜被牽拉而引起劇烈疼痛。

    （2）臟器觸診

    ①肝臟觸診:可采用單手觸診法、雙手觸診法和鉤指觸診法。單手觸診法:檢查者將右手掌平放于被檢查者右上腹部，中間三指并攏，掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)自然伸直，使示指的橈側(cè)緣面向肋緣，或示指與中指的指端指向肋緣，自臍水平線或估計(jì)肝下緣的下方開始觸診，自下而上與被檢查者的腹式呼吸動(dòng)作密切配合，呼吸時(shí)腹壁松弛下陷，右手手指及時(shí)向腹深部加壓，吸氣時(shí)被檢查者腹壁隆起，手指向肋緣方向探觸下移的肝緣，如此反復(fù)進(jìn)行，手指逐漸向肋緣方向移動(dòng)，直到觸到肝下緣或肋緣為止。雙手觸診法:檢查者的右手位置同單手法，而用左手托住患者的右后腰，左手拇指置于右季肋部，觸診時(shí)左手向上推，使肝下緣緊貼前腹壁而下移，并限制了右下胸在吸氣時(shí)擴(kuò)張，以增加膈下移的幅度，可提高觸診的效果。鉤指觸診法適用于兒童和腹壁薄軟者，觸診時(shí)，檢查者位于被檢查者右肩旁，面向其足部，將右手掌搭在其右前胸下部，右手第二至第五指屈曲呈鉤狀，囑被檢查者作深而慢的腹式呼吸運(yùn)動(dòng)，檢查者手指隨吸氣而更進(jìn)一步屈曲指關(guān)節(jié)，這樣手指指腹容易觸到下移的肝下緣。肝臟觸診的內(nèi)容有肝臟的大小、質(zhì)地、表面和邊緣狀況、壓痛、搏動(dòng)、摩擦感、震顫。正常成人的肝臟質(zhì)地柔軟、觸之如噘起之口唇，表面光滑，邊緣整齊且厚薄一致，無(wú)壓痛、搏動(dòng)、摩擦感和震顫。

    ②脾臟觸診:被檢查者取仰臥位，或右側(cè)臥位。仰臥位時(shí)被檢查者雙腿屈曲，取右側(cè)臥位時(shí)，右下肢伸直，左下肢屈曲。檢查者觸診手法與肝臟觸診手法大致相同，常用單手觸診法、雙手觸診法或鉤指觸診法，所不同的是雙手觸診法時(shí)，檢查者的左手繞過(guò)被檢查者的腹前方，手掌置于左后腰，四指自然并攏，觸診的右手平放于髂嵴連線的左側(cè)前腹壁上，手指與左季肋緣垂直，先沿左鎖骨中線逐漸向左季肋緣觸摸，如未觸到，可再沿左腋前線或左胸骨旁線進(jìn)行檢查。鉤指觸診法:檢查者位于其左肩附近，面向其足部，檢查者右手的第2至第5指屈曲成鉤狀，對(duì)著左季肋緣迎觸下移的脾下緣。

    正常情況下脾不能觸及。內(nèi)臟下垂或左側(cè)胸腔積液、積氣時(shí)膈下降，可使脾向下移位。除此以外能觸到脾臟則提示脾腫大。

    觸及脾臟時(shí)要注意其大小、質(zhì)地、表面、壓痛和摩擦感等。

    脾腫大的描述:臨床實(shí)際中，常將脾腫大分為輕、中、高三度。深吸氣時(shí)，脾緣不超過(guò)肋下2cm為輕度腫大;超過(guò)2cm至臍水平線以上，為中度腫大;超過(guò)臍水平線或前正中線則為高度腫大巨脾。

    ③膽囊觸診:可用單手滑行觸診法或鉤指觸診法檢查。

    檢查者將左手拇指指腹勾壓于被檢查者右肋下膽囊點(diǎn)處，其余四指平放于右胸壁，然后囑被檢查者緩慢深吸氣。在吸氣過(guò)程中，發(fā)炎的膽囊下移時(shí)碰到用手按壓的拇指，即可引起疼痛，此為膽囊觸痛征陽(yáng)性，如因劇烈疼痛而致吸氣中止，稱Murphy征陽(yáng)性。

    ④腎臟觸診:檢查腎臟一般采用雙手觸診法，被檢查者可取平臥位或立位。臥位時(shí)，觸診右腎，囑其兩腿屈曲，并做較深呼吸，檢查者立于其右側(cè)，以左手掌托住其右腰部，并向上推動(dòng)，右手掌平放在上腹部腹直肌外緣，手指方向大致平行于右肋緣而稍橫向。當(dāng)被檢查者吸氣時(shí)，若能觸到光滑圓鈍的臟器可能為右腎下極。若用雙手夾持腎下極，被檢查者常有酸痛或類似惡心的不適感。觸診左腎時(shí)，左手越過(guò)被檢查者前方而托住左腰部，右手掌平放于其左腹直肌外緣，依前法雙手觸診左腎。如臥位未觸及腎，還可讓被檢查者站立床旁，檢查者位于其側(cè)面作雙手觸診。

    ④膀胱觸診:正常膀胱空虛時(shí)不易觸及，只有當(dāng)積尿、充盈脹大時(shí)才可能觸及。檢查時(shí)一般采用單手滑行觸診法。被檢查者取仰臥屈膝位，檢查者用右手自臍開始向恥骨方向觸摸。

    ⑥腹部包塊觸診:除以上主要臟器觸診外，腹部還可能觸及一些包塊。包括腫大或移位的臟器，炎癥包塊，囊腫，腫大淋巴結(jié)以及腫瘤腫塊，腸內(nèi)糞塊等。應(yīng)注意鑒別，鑒別時(shí)應(yīng)注意其位置、大小、形態(tài)、質(zhì)地、移動(dòng)度和有無(wú)搏動(dòng)。
    3.叩診

    1）腹部叩診音 一般采用間接叩診法較為可靠。正常情況下，腹部叩診除肝、脾所在部位呈濁音或?qū)嵰敉�，其余部位均呈鼓音�?/P>

    2）肝及膽囊叩診 用間接叩診法確定肝上界時(shí)，一般都是沿右鎖骨中線，右腋中線和右肩胛線，由肺區(qū)向下叩向腹部。當(dāng)由清音轉(zhuǎn)濁音時(shí)，即為肝上界，又稱肝相對(duì)濁音界。再向下叩1～2肋間，則濁音變?yōu)閷?shí)音，稱肝絕對(duì)濁音界（亦為肺下界）。正常人肝上界在右鎖骨中線為第5肋間，右腋中線為第7肋間，右肩胛線為第10肋間。肝下界與胃、結(jié)腸等重疊，很難叩準(zhǔn)，故多用觸診確定。正常人在右鎖骨中線上肝上下徑之間距離為9～11cm。

    肝區(qū)叩擊痛的檢查方法，是檢查者將左手掌平置于右胸下部，右手握拳，叩擊在左手手背上。正常人肝臟無(wú)叩擊痛，而在肝炎、肝膿腫者肝區(qū)可有叩擊痛。

    膽囊位于深處，臨床上不能用叩診檢查其大小，僅能檢查膽囊區(qū)有無(wú)叩擊痛，有叩擊痛時(shí)，是膽囊炎的重要體征。

    3）脾臟叩診 如同肝叩診一樣采用間接叩診法。在左腋中線上，上肺區(qū)向下叩診，由清音轉(zhuǎn)為實(shí)音，即為脾所在。

    4）胃泡鼓音區(qū)叩診 胃泡鼓音區(qū)位于左前胸下部肋緣以上，約呈半圓形，為胃底穹隆含氣所致。檢查時(shí)在左鎖骨中線前胸下部，自上而下作間接叩診，由肺區(qū)清音變?yōu)楣囊�，即為胃泡鼓音區(qū)的上界，再作水平方向叩診鼓音區(qū)大小。

    5）腎臟叩診 被檢查者取坐位或側(cè)臥位，檢查者將左手掌平放于肋脊角處，右手握拳用尺側(cè)以輕到中等的力量叩擊左手背。

    6）膀胱叩診 當(dāng)膀胱觸診不滿意時(shí)，可用叩診來(lái)判斷膀胱膨脹的程度。一般由臍水平線叩向恥骨聯(lián)合。如發(fā)現(xiàn)由鼓音轉(zhuǎn)濁音，且濁音區(qū)一直延續(xù)到恥骨聯(lián)合上緣，并隱沒(méi)于其后，呈圓形濁音區(qū)，則可能為脹大的膀胱。

    4.聽(tīng)診 聽(tīng)診時(shí)被檢查者取平臥位，檢查者將已溫暖的聽(tīng)診器的胸件置腹壁上，有步驟地在腹部進(jìn)行全面聽(tīng)診，聽(tīng)診主要內(nèi)容有腸鳴音、振水音、血管雜音、摩擦音及妊娠5個(gè)月以上的胎兒心音。

    1）腸鳴音 腸鳴音的聽(tīng)診應(yīng)在觸診、叩診前進(jìn)行，可以避免外加因素的刺激使腸蠕動(dòng)發(fā)生變化。正常情況下，腸鳴音每分鐘4～5次，其聲響和音調(diào)變異較大，只有靠醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)來(lái)判定是否正常。腸鳴音每分鐘達(dá)10次以上，音調(diào)高亢響亮，稱腸鳴音活躍或亢進(jìn)，如腸鳴音高亢呈叮當(dāng)金屬聲，見(jiàn)于機(jī)械性腸梗阻。若持續(xù)聽(tīng)診3～5分鐘內(nèi)，未聽(tīng)到腸鳴音，稱為腸鳴音消失。多見(jiàn)于麻痹性腸梗阻。

    2）振水音 胃內(nèi)有多量液體及氣體存留時(shí)可出現(xiàn)振水音。被檢查者取仰臥位，檢查者用一耳湊近上腹部，或用聽(tīng)診器胸件置于上腹部，然后用稍彎曲的右手指連續(xù)而迅速地沖擊其上腹部，如能聽(tīng)到氣、液撞擊的聲音，即為振水音。

    3）血管雜音 腹部血管雜音對(duì)診斷某些疾病有一定作用，聽(tīng)診中不應(yīng)忽視。血管雜音有動(dòng)脈性和靜脈性雜音。動(dòng)脈性雜音的聽(tīng)診主要在腹主動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、髂動(dòng)脈及股動(dòng)脈處進(jìn)行。

    靜脈性雜音為連續(xù)的嗡鳴聲或“潺潺”聲，無(wú)收縮期與舒張期性質(zhì)。常出現(xiàn)于臍周或上腹部，尤其是腹壁靜脈曲張嚴(yán)重處。此音提示門靜脈高壓時(shí)的側(cè)支循環(huán)形成。4）摩擦音 正常人腹部聽(tīng)診不應(yīng)聽(tīng)到摩擦音。若聞摩擦音應(yīng)注意其相關(guān)的病變。

七、肛門、直腸、外生殖器

     肛門、直腸、外生殖器的檢查是全身體檢的一部分，對(duì)有指征的被檢查者應(yīng)說(shuō)明檢查目的、步驟、重要性，及可能的不適，以得到其配合。檢查時(shí)應(yīng)動(dòng)作輕柔，僅露出檢查部位，其余部位盡量遮蓋好。

    對(duì)女性作檢查時(shí)，必須有女醫(yī)務(wù)人員伴同。

（一）檢查方法與內(nèi)容

    1.肛門、直腸 肛門與直腸的檢查常能發(fā)現(xiàn)很多臨床體征，但往往因不夠重視而忽略，造成漏診。

    1）體位 檢查時(shí)可根據(jù)被檢查者的具體情況選擇適當(dāng)?shù)捏w位。如左側(cè)臥位、膝胸位、截石位。

    2）視診 正常肛門周圍皮膚顏色較深，皺褶呈放射狀。首先查看肛門周圍，有無(wú)血、膿、糞便、粘液、瘺口或腫塊等。檢查者用二拇指按肛門兩側(cè)，并將其分開，使肛口外翻，可顯露肛裂或痔。囑被檢查者用力摒氣，有時(shí)可見(jiàn)到內(nèi)痔、息肉或銳垂的直腸。發(fā)現(xiàn)異�？捎脮r(shí)鐘方式記錄其部位。

    3）觸診 對(duì)肛門或直腸的觸診稱直腸指診。檢查者戴好手套或指套，涂上潤(rùn)滑劑（如液體石蠟油），用右手示指輕輕按摩肛緣，使肛門括約肌松弛，然后將示指慢慢轉(zhuǎn)入直腸。檢查肛管直腸的周壁有無(wú)觸痛、腫塊、狹窄，注意腫塊大小、質(zhì)地、表面光滑度、活動(dòng)度。在直腸前壁男性可捫及前列腺，女性可捫到子宮頸。示指尖有時(shí)可觸及盆底，注意有無(wú)腫大淋巴結(jié)。指套取出時(shí)，觀察有否染上血跡或粘液。

    2.男性生殖器 檢查時(shí)需暴露下身，先查外生殖器，再查前列腺和精囊。1）視診觀察陰莖頭、尿道口陰莖大小、包皮、冠狀溝、陰囊等。2）觸診

    （1）陰莖 注意陰莖海綿體有無(wú)壓痛、硬結(jié)。

    （2）陰囊 被檢查者取立位，兩大腿稍分開，檢查者將兩手拇指放在陰囊前面，其余四指放在陰囊后面，雙手同時(shí)觸診，可作對(duì)比。主要檢查精索、睪丸、附睪。

    （3）前列腺 前列腺為一有堅(jiān)韌被膜的附屬性腺。囑被檢者取膝胸位或左側(cè)臥位作直腸指診。檢查者帶手套，涂潤(rùn)滑油，徐徐插入肛門，前列腺正常時(shí)大小如粟子，位于膀胱下方、恥骨聯(lián)合后，長(zhǎng)約2.5cm，表面光滑、堅(jiān)韌，中間有淺溝為中央溝。

    3.女性生殖器 女性生殖器包括外生殖器與內(nèi)生殖器，檢查時(shí)患者需排空膀胱，暴露下身，仰臥于檢查臺(tái)上，小腿屈曲，兩大腿外展，檢查者需帶消毒手套。

    1）視診 主要觀察陰阜、大陰唇、陰蒂、陰道前庭及陰道壁（經(jīng)陰道擴(kuò)張器檢查）。2）觸診 可采用雙合診或下腹部觸診法。主要檢查陰道、子宮、輸卵管、卵巢。

八、脊柱、四肢及關(guān)節(jié)

（一）檢查方法與內(nèi)容

    1.脊柱檢查 脊柱由26塊椎骨、韌帶、肌肉和椎間盤連接構(gòu)成，具有支持平衡、吸收震蕩、傳導(dǎo)應(yīng)力、保護(hù)脊髓和內(nèi)臟，并有活動(dòng)功能。檢查基本方法是視診和觸診，必要時(shí)配合叩診。

    1）生理性彎曲 成人脊柱存在的頸曲、胸曲、腰曲和骶曲使脊柱形成“S”形，稱生理性彎曲，于直立位時(shí)從側(cè)面觀察。再于直立位從背面觀察其兩肩有無(wú)不對(duì)稱，兩肩胛骨下角連線與兩髂嵴最高點(diǎn)連線是否平行，兩臀皺有無(wú)不對(duì)稱，如出現(xiàn)異常說(shuō)明脊柱存在側(cè)彎。脊柱側(cè)凸的檢查為檢查者用示指、中指置于脊柱棘突兩側(cè)，自上而下以適當(dāng)壓力劃壓，沿棘突皮膚可出現(xiàn)一條輕度充血線，觀察此線是否正直，以判斷脊柱有無(wú)側(cè)凸。

    2）脊柱活動(dòng)度 正常脊柱活動(dòng)包括前屈、后伸、側(cè)彎和旋轉(zhuǎn)四種。檢查頸段脊柱時(shí)應(yīng)固定被檢查者雙肩，檢查腰段脊柱須用雙手固定被檢查者骨盆，然后作脊柱旋轉(zhuǎn)活動(dòng)檢查。在檢查時(shí)應(yīng)不時(shí)詢問(wèn)被檢查者有無(wú)疼痛。

    3）脊柱壓痛與叩擊痛 檢查脊柱壓痛時(shí)，被檢者取端坐位，輕度前屈。檢查者用拇指或示指指腹，自上而下依次按壓脊柱棘突和橫突部、椎旁肌肉。正常應(yīng)不出現(xiàn)壓痛，發(fā)現(xiàn)壓痛點(diǎn)，常須反復(fù)三次加以確認(rèn)，并根據(jù)解剖標(biāo)志，確認(rèn)壓痛點(diǎn)位置。

    脊柱扣擊痛的檢查有兩種方法。①直接叩擊法:用手指尖或扣診錘直接叩擊各個(gè)脊椎棘突，常用于胸椎、腰椎病變的檢查;②間接叩擊法:檢查者左手掌置于被檢查者背部，右手握拳以尺側(cè)緣叩擊左手背，如被檢者出現(xiàn)疼痛，稱叩擊痛陽(yáng)性。

    2.四肢與關(guān)節(jié) 四肢和關(guān)節(jié)的檢查包括形態(tài)與運(yùn)動(dòng)功能二個(gè)方面。正常人左右兩側(cè)形態(tài)對(duì)稱，無(wú)畸形，關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限且無(wú)反�；顒�(dòng)，檢查時(shí)肢體處于功能位或手的休息位。

    1）形態(tài)檢查

    （1）視診 觀察肢體有無(wú)成角、短縮或旋轉(zhuǎn)畸形，關(guān)節(jié)有無(wú)紅腫，關(guān)節(jié)附近肌肉有無(wú)萎縮等。

    （2）觸診 觸診內(nèi)容包括:皮溫、壓痛點(diǎn)、腫塊、骨與關(guān)節(jié)正常解剖標(biāo)志是否改變、肌腱與滑囊和周圍神經(jīng)干是否增粗、有無(wú)腫塊;浮髕試驗(yàn)檢查方法:被檢查者平臥位，下肢伸直肌肉放松，檢查者一手向遠(yuǎn)端按壓髕上囊部，將可能存在的積液擠向髕骨下方，另一手示指輕壓髕骨，髕骨有被積液浮起感覺(jué)稱為浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性。

    （3）肢體長(zhǎng)度和周徑的測(cè)量 在骨突處做好標(biāo)志，兩側(cè)同時(shí)測(cè)量判斷肢體是否存在短縮畸形;選定兩下肢相同水平肌肉豐滿之處作周徑測(cè)量后進(jìn)行比較。

    2）運(yùn)動(dòng)與功能檢查 四肢關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)與功能檢查主要觀察活動(dòng)的姿勢(shì)、范圍以及活動(dòng)時(shí)是否引起疼痛，四肢和關(guān)節(jié)通常作被動(dòng)活動(dòng)檢查，懷疑神經(jīng)肌肉疾患則主動(dòng)活動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)均須檢查。

九、神經(jīng)系統(tǒng)

     神經(jīng)系統(tǒng)功能與結(jié)構(gòu)復(fù)雜，從端腦到末梢神經(jīng)包括許多子系統(tǒng)。每個(gè)子系統(tǒng)都有一定的分布部位，主導(dǎo)著一定的生理功能，具有很強(qiáng)的規(guī)律性。當(dāng)神經(jīng)系統(tǒng)某個(gè)或某些部位病變時(shí)即引起相關(guān)的功能障礙，產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀及體征，從而可以通過(guò)這些癥狀、體征推斷出病變部位所在。因此，在作神經(jīng)系統(tǒng)檢查時(shí)，不僅要認(rèn)真、細(xì)致、正確、全面，還要具有相當(dāng)好的神經(jīng)系統(tǒng)功能解剖學(xué)基礎(chǔ)及良好的邏輯思維方法。

    神經(jīng)系統(tǒng)檢查內(nèi)容包括:腦皮質(zhì)功能檢查、顱神經(jīng)功能檢查及運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查、感覺(jué)功能檢查、自主神經(jīng)功能檢查。本章主要介紹運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)中神經(jīng)反射檢查。

    反射依據(jù)刺激部位及反射形式的不同而分為淺反射、深反射、病理反射。在神經(jīng)系統(tǒng)檢查中，反射檢查最為客觀，較少受到被檢者主觀狀態(tài)影響，但仍需要被檢者完全放松，并在溫暖、適宜的環(huán)境中進(jìn)行。

    1.淺反射 刺激不同部位的皮膚或粘膜引起的反射稱淺反射。臨床上常見(jiàn)的淺反射有角膜反射、腹壁反射、提睪反射、跖反射等。

    1）角膜反射 囑被檢查者眼向內(nèi)上注視，檢查者用細(xì)棉簽纖維由角膜外緣向內(nèi)輕觸被檢查者角膜，正常時(shí)該眼瞼迅速閉合，稱直接角膜反射。反射弧為三叉神經(jīng)眼支-橋腦-面神經(jīng)核。

    2）腹壁反射 被檢查者仰臥，雙下肢屈曲并攏、放松腹部。用鈍針或木簽由外向內(nèi)輕劃腹壁。反射作用為該側(cè)腹肌收縮，臍孔略向刺激側(cè)偏移。上、中、下腹壁反射中樞分別為胸髓7～8、9～10、11～12節(jié)段。

    3）提睪反射 用鈍針或木簽由下而上輕劃大腿內(nèi)側(cè)皮膚，可引起同側(cè)提睪肌收縮、睪丸上提。消失或減弱見(jiàn)于同側(cè)椎體束或生殖股神經(jīng)損害等。

    4）提肛反射 輕劃肛門周圍皮膚，可致肛門外括約肌收縮。反射消失，提示骶髓第5節(jié)段反射弧受損。

    2.深反射 指以叩擊骨膜或肌腱的方式而引起相應(yīng)骨骼肌收縮的牽張反射，因通過(guò)肌梭等深部感受器傳入而故名。深反射檢查的記錄方式一般為:（-）無(wú)反應(yīng);（+）遲鈍或減弱;（++）正常;（）亢進(jìn);（#）陣攣。

    1）肱二頭肌反射 檢查者以左手托扶被檢查者放松后屈曲的肘部，并以拇指置于肱二頭肌腱上，以叩診錘輕叩拇指甲背，正常反應(yīng)肱二頭肌收縮，肘關(guān)節(jié)屈曲。反射弧中樞在頸髓5～6節(jié)段。

    2）肱三頭肌反射 被檢上肢放松、半屈下垂，檢查者以左手托扶于肘窩外，用叩診錘輕叩鷹嘴上方肱三頭肌肌腱。正常反應(yīng)為三頭肌收縮、肘關(guān)節(jié)伸直。反射弧中樞在頸髓7～8節(jié)段。

    3）橈骨膜反射 檢查者輕托被檢查者前臂，使其腕關(guān)節(jié)放松、下垂，輕叩橈骨莖突。正常反應(yīng)為前臂旋前、屈肘。反射弧中樞在頸髓5～8節(jié)。

    4）膝反射 被檢者平臥位，檢查者一手在托起膝關(guān)節(jié)，使髖、膝關(guān)節(jié)屈曲135度左右（被檢者坐位時(shí)，一側(cè)下肢髖、膝關(guān)節(jié)90度屈曲，對(duì)側(cè)被檢下肢架于其上并自然懸垂），輕叩髕骨下方的股四頭肌腱。正常反應(yīng)為股四頭肌收縮，下肢伸展。反射弧中樞在腰髓2～4節(jié)段。

    5）跟腱反射 被檢者仰臥，下肢外旋外展位，髖、膝關(guān)節(jié)屈曲，檢查者一手推壓足掌使踝關(guān)節(jié)過(guò)伸，輕叩跟腱。正常反應(yīng)為腓腸肌收縮，足向跖面屈曲。反射孤中樞在骶髓1～2節(jié)段。

    3.病理反射 指上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元尤其是錐體束受損時(shí)，高級(jí)中樞對(duì)腦干和脊髓的抑制功能消弱，低級(jí)中樞功能過(guò)度釋放而出現(xiàn)的異常反射。

    1）上肢病理反射

    （1）霍夫曼征 檢查者左手持被檢者腕關(guān)節(jié)上方，右手以中、示指夾持被檢查者中指，稍向上提，使被檢查者腕部輕度過(guò)伸、掌指放松微屈，然后以右拇指迅速?gòu)椆伪粰z者中指甲背。陽(yáng)性反應(yīng)為除中指外的其余四指輕微掌屈，多見(jiàn)于頸髓病變。
    （2）握持反射:用手指輕撫被檢者手掌或指掌面，陽(yáng)性反應(yīng)為不自主地握住檢查者的手指，明顯者強(qiáng)握放，有時(shí)伴有摸索反射。多見(jiàn)于對(duì)側(cè)運(yùn)動(dòng)前區(qū)病變。

    2）下肢病理反射 雖然刺激方法不同，但是陽(yáng)性結(jié)果表現(xiàn)一致，即拇趾背伸，其他四趾呈扇形展開。

    （1）Babinski征 取位與檢查跖反射一樣，用竹簽或鈍針沿患者足底外側(cè)緣，由后向前至小趾跟部并轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)，陽(yáng)性反應(yīng)為拇趾背伸，余趾呈扇形展開。

    （2）Chaddock征 用竹簽或鈍針在外踝下方足背外緣，由后向前劃至趾跖關(guān)節(jié)處，陽(yáng)性表現(xiàn)同Babimski征。

    （3）Oppenheim征 檢查者用拇指及示指沿被檢者脛骨前緣用力由上向下滑壓，陽(yáng)性表現(xiàn)Babimski征。

    （4）Gordon征 檢查時(shí)用手以一定力量捏壓腓腸肌，陽(yáng)性表現(xiàn)同Babimski征。

    （5）Gonda征 將手置于被檢查者足外側(cè)兩趾背面，向跖面按壓后突然放松，陽(yáng)性表現(xiàn)同Babinski征。

    以上5種體征臨床意義相同，以Babimski征價(jià)值最大

    4.腦膜刺激征 為腦膜受激惹的體征，見(jiàn)于腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血和顱壓增高等病況。

    1）頸強(qiáng)直 被檢者仰臥，頸部放松，檢查者左手托被檢者枕部，右手按于其胸前作屈頸動(dòng)作檢查。被動(dòng)屈頸時(shí)如抵抗力增強(qiáng)，即為頸部阻力增高或頸強(qiáng)直。在除外頸椎或頸部肌肉局部病變后即可認(rèn)為有腦膜刺激征。

    2）Kernig征 被檢者仰臥，一側(cè)髖關(guān)節(jié)屈成直角后，膝關(guān)節(jié)也在近乎直角狀態(tài)時(shí)，檢查者將被檢者小腿抬高伸膝。正常人膝關(guān)節(jié)可伸達(dá)135度以上。如伸膝受阻且伴疼痛與屈肌痙攣，則為陽(yáng)性。

    3）Brudzinski征 被檢查仰臥，下肢伸直，檢查者一手托起被檢者枕部，另一手按于其胸前。當(dāng)頭部前屈時(shí)，雙髖與膝關(guān)節(jié)同時(shí)屈曲則為陽(yáng)性。

    5.直腿高舉試驗(yàn) 被檢者仰臥，雙下肢伸直。檢查者將被檢者伸直的下肢在髖關(guān)節(jié)處屈曲，又稱Lasegue征。正常人下肢可抬高70度以上，如不到30度即出現(xiàn)由上而下的疼痛即為陽(yáng)性，見(jiàn)于神經(jīng)根受刺激，如坐骨神經(jīng)痛等。