五、胸  部

     胸部是指頸部以下和腹部位以上的區(qū)域。前胸較短，背部較長。胸部檢查應在溫暖和光線充足的環(huán)境中進行，被檢查者采取坐位或臥位，盡可能暴露全部胸部。然后按視、觸、叩、聽的順序進行。先檢查前胸和側胸部，再檢查背部。應盡量減少患者變動體位的次數(shù)。

    （一）胸部的體表標志

    胸部體表的一些骨骼標志、自然陷窩和人工劃線或分區(qū)可用來標記胸部臟器的位置和輪廓，也可用描述體征的位置和范圍，還可以用于記錄穿刺或手術的部位，因此掌握這些體表標志十分重要。

    1.主要自然陷窩

    1）腋窩（左、右） 為上肢側與胸壁相連的凹陷

    2）胸骨上窩 為胸骨柄上方的凹陷部，正常人氣管位于其后。

    3）鎖骨上窩（左、右） 為鎖骨上方的凹陷部，相當于兩肺肺尖的上部。

    4）鎖骨下凹（左、右） 為鎖骨下方的凹陷部、下界為第3前肋骨下緣。相當于兩肺上葉肺尖的下部。

    2.主要骨骼標志

    1）胸骨上切跡 位于胸骨柄的上方。正常情況下氣管位于切跡正中。

    2）胸骨柄 為胸骨上端略呈六角形的骨塊。其上部兩側與左右鎖骨的胸骨端相連接，下方則于胸骨體相連。

    3）胸骨角又稱Louis角 為胸骨柄與胸骨體的連接處。其兩側分別與左右第2肋軟骨連接。

    4）肋骨 共12對，肋骨除鎖骨和肩胛骨掩蓋部分外，大多能在胸壁捫及。第11和12肋骨不與胸骨相連，稱為浮肋。

    5）肋間隙 為兩個肋骨之間的空隙。

    6）劍突 位于胸骨體下面，呈三角形，其底部與胸骨體相連。

    7）肩胛骨 位于后胸壁第2～8肋骨之間。肩胛骨呈三角形，其下部尖端為肩胛下角。被檢查者取坐位或直立位兩上肢自然下垂時，肩胛下角可作為第7或第8肋骨水平的標志�；蛳喈斢诘�8胸椎的水平。

    8）肋脊角 為12肋骨與脊柱構成的夾角。其前為腎和輸尿管所在的區(qū)域。
    3.人工垂直劃線標志和分區(qū)

1） 前正中線 為通過胸骨正中的垂直線。即胸骨柄上緣的中點到劍突中央的垂直線。

2） 鎖骨中線（左、右） 為通過鎖骨的肩峰端與胸骨端中點的垂直線。

3） 胸骨線（左、右） 為沿胸骨邊緣與前正中線平行的垂直線。

4） 腋前線（左、右） 為通過腋窩前皺襞沿前側胸壁向下垂直線。

5） 腋后線（左、右） 為通過腋窩后皺襞沿后側胸壁向下垂直線。

6） 腋中線（左、右） 為自腋窩頂端于腋前線和腋后線之間向下的垂直線。

7） 肩胛線（左、右） 為雙臂下垂時通過肩胛下角與脊柱平行的垂直線。

8） 后正中線 為通過脊椎棘突，或沿脊柱正中下行的垂直線。

    9）肩胛上區(qū)（左、右） 為肩胛岡以上的區(qū)域，其外上界為斜方肌的上緣。相當于上葉肺尖的下部。

    10）肩胛下區(qū)（左、右） 為兩肩胛下角的連線與第12胸椎水平線之間的區(qū)域。后正中線將此區(qū)分為左右兩部。

11）肩胛間區(qū)（左、右） 兩肩胛骨內緣之間的區(qū)域。后正中線將此區(qū)分為左右兩部。

12）肩胛區(qū)（左、右） 為肩胛岡以下肩胛下角以上、肩胛骨內緣以外的區(qū)域。

    （二）胸壁檢查方法

    胸壁檢查主要通過望診和觸診進行。應注意胸廓形態(tài)有無異�；蚧�形，以及皮膚、血管、肌肉和骨骼的情況。重點檢查以下內容:

    1.視診

    1）胸廓形態(tài)

    （1）正常人胸廓兩側基本對稱，額狀面呈橢圓形。雙肩對稱，鎖骨前突，鎖骨上下凹陷。成人胸廓前后徑與左右徑之比為1∶1.5。
    （2）異常胸廓常見有:

    扁平胸:胸廓扁平，前后徑不到左右徑的一半。

    桶狀胸:胸廓前后徑增加，前后徑與左右徑幾乎相等，或超過左右徑，呈圓桶狀。

    佝僂病胸:多見于兒童，由佝僂病所致。沿胸骨兩側各肋軟骨與肋骨交界處常隆起，形成串珠狀。

    脊柱畸形引起的胸廓改變:由于脊柱嚴重前凸、后凹、或側凸，導致胸廓兩側不對稱，肋間隙增寬或變窄。

    胸廓一側變形或局部隆起:由于一側胸腔大量積液或主動脈瘤等，使胸廓局部膨隆。

    2）胸壁皮膚 注意胸壁皮膚是否蒼白，有無出血點和黃染。正常胸壁靜脈不易看見，看到胸壁靜脈必須檢查血流方向。找一根上下走行較直無側支的靜脈，用食指和中指壓迫血管并分別向兩側推移，使兩手指之間一段缺血塌陷，然后放松壓迫上端血管的手指。如血管迅速被血流充盈，證明血流由上而下，可能有上腔靜脈阻塞。反之，如放松壓迫下端血管的手指，血流迅速充盈血管，說明血流由下而上，提示下腔靜脈阻塞。

    2.觸診

    1）水腫 仰臥位時，水腫往往在背部。用手指輕壓皮膚，可見到凹陷性水腫。

    2）皮下氣腫 氣體積存于皮下組織稱為皮下氣腫，以手按壓皮膚，能感到氣體在皮下組織中移動，有類似握雪的感覺。

    3）壓痛 正常情況下胸廓無壓痛。如有壓痛，注意有無肋骨骨折、胸壁軟組織炎等疾病。

（三）乳房檢查方法

被檢查者采取坐位或仰臥位均可，一般先作視診，再作觸診。

    1.視診 正常兒童和男子乳房較小，乳頭位于鎖骨中線第4肋間隙處。正常女性乳房在青春期逐漸增大呈半球狀，乳頭較大呈圓柱狀，乳頭和乳暈色澤較深。1）對稱性正常女性兩側乳房基本對稱。

    2）乳房皮膚 注意皮膚顏色、有無瘢痕、色素沉著和潰瘍等。

    3）乳頭 乳頭的位置大小是否對稱及仔細檢查乳頭是否有分泌物。

    2.觸診 被檢查者取坐位，兩臂下垂或雙手高舉過頭或雙手叉腰。先查健側，再查患側。檢查者的手指或手掌平放在乳房上，用指腹輕施壓力，作旋轉式來回滑動。檢查左乳房從外上開始順時針方向進行;檢查右側乳房則沿逆時鐘方向進行。為了記錄異常發(fā)現(xiàn)的部位，以乳頭為中心作一垂直線和水平線，將乳房分為外上、外下、內下、內上四個象限。檢查時還應注意其硬度和彈性，有無壓痛及包塊。

（四）肺和胸膜檢查方法

    1.視診 呼吸運動是通過膈肌和肋間肌的活動完成。正常成人男性和兒童的呼吸以膈肌運動為主，胸廓下部和腹壁動度較大，形成腹式呼吸。女性呼吸則以肋間肌運動為主，形成胸式呼吸。

    檢查時應注意呼吸頻率、呼吸深度、呼吸節(jié)律、并注意胸兩側呼吸運動是否對稱。
    2.觸診

    1）胸廓擴張度 一般在胸廓前下部檢查，因為該處呼吸運動度最大。檢查者雙手置于被檢查者胸廓前下部對稱部位，左右拇指分別沿兩側肋緣指向劍突，手掌和其余4手指置前側胸壁。囑被檢查者作深呼吸，比較兩手的動度。

    2）語音震顫 語音震顫是受檢查者發(fā)出聲音，聲波沿氣道傳到肺泡，并通過胸壁使檢查者的手掌感到震動，故又稱為觸覺語顫。

    檢查方法:檢查者將雙手掌尺側緣放在胸壁的對稱部位，然后囑受檢查重復發(fā)出“yi”的長音，或者發(fā)出“1、2、3”，比較兩手掌感受的震顫。語音震顫的強弱受到發(fā)音的強弱、音調的高低、胸壁的厚薄以及氣道通暢程度的影響。男性、成人和消瘦者比女性、兒童和肥胖者為強，前胸上部比下部強，右上胸比左上胸強。

    3）胸膜摩擦感 正常人胸膜腔內有少量液體起潤滑作用，故呼吸時胸壁捫不到摩擦感。胸膜炎癥使表面粗糙，當被檢查者呼吸時檢查者可用手掌觸診，若有皮革相互摩擦感覺，稱為胸膜摩擦感。一般在胸廓前下側部容易觸及，因為該處胸廓活動度最大，深吸氣末尤其明顯。

    3.叩診

    1）叩診方法 受檢查取坐位或臥位，放松肌肉，兩臂下垂，呼吸均勻。檢查順序為從上到下，從前胸到側胸，最后為背部。

    （1）間接叩診 檢查者以左手中指為板指，平貼肋間隙，并與肋骨平行。但在叩肩胛區(qū)時，板指可以與脊柱平行。叩診用右手中指指端叩擊板指第2節(jié)指骨前端，每次叩2～3次。叩擊力量需均勻，輕重適當。

    （2）直接叩診 檢查者將右手2～4指并攏，以其指腹對胸壁進行直接拍擊，以了解不同部位的聲音改變。

    在叩診時應進行上下、左右對照。叩診主要是腕關節(jié)和掌指關節(jié)運動，肩關節(jié)和肘關節(jié)應盡量不動。

    2）正常胸部叩診音 叩診音與肺泡含氣量、胸壁厚薄、以及鄰近器官有關。正常肺叩診音為清音，但各部位略有不同。前胸上部較下部稍濁;左上肺叩診較右上肺叩診稍濁;左側心緣稍濁;左腋前線下方因靠近胃泡叩診呈鼓音;右下肺受肝臟影響叩診稍濁;背部較前胸稍濁。

    3）肺的叩診

    （1）肺尖部 叩診方法:自斜方肌前緣中央開始，逐漸叩向外側和內側，直至清音變濁為止。正常人其內側為頸肌，外側為肩胛帶。兩者之間距離即肺尖的寬度，正常為5～6cm。

    （2）肺前界 正常人右肺前界在胸骨線位置，左肺前界在胸骨旁線第4至第6肋間隙處相當于心絕對濁音界。

    （3）肺下界 正常人平靜呼吸時肺下界鎖骨中線在第6肋間隙，腋中線在第8肋間隙，肩胛線在第10肋間隙。

    （4）肺下界移動度 相當于深呼吸時橫膈移動范圍。首先叩出平靜呼吸時肺下界，然后囑受檢查者作深吸氣并且屏住氣，同時向下叩肺下界，做一標記。待受檢者恢復平靜呼吸后再囑其作深呼氣，并且屏住，再叩肺下界。深吸氣和深呼氣兩個肺下界之間的距離即肺下界移動度。檢查肺下界移動度一般叩肩胛線處，也可叩鎖骨中線或腋中線處。正常人肺下界移動度6～8cm。

    4.聽診 受檢查者取坐位或仰臥位，口微張開以免空氣通過口唇發(fā)出聲音，保持呼吸均勻。從肺尖開始由上而下、從前胸到側胸再聽背部，應左右、上下進行對比。發(fā)現(xiàn)異常時可囑受檢者深呼吸或咳嗽再聽診，注意有無變化。

    1）正常呼吸音

    （1）支氣管呼吸音 為呼吸氣流在聲門、氣管或主支氣管形成湍流所產生的聲音，如同將舌抬起經口呼氣所發(fā)出的“ha”的聲音，該聲音吸氣相短呼氣相長。正常人在喉部、胸骨上窩、背部第6、7頸椎和第1、2胸椎附近可聞及支氣管呼吸音。

    （2）肺泡呼吸音 為呼吸氣流在細支氣管和肺泡內進出所致。吸氣時氣流經支氣管進入肺泡，使肺泡由松弛變?yōu)榫o張，呼氣時肺泡由緊張變?yōu)樗沙凇７闻莸倪@種彈性變化和氣流的移動形成肺泡呼吸音。肺泡呼吸音很像上齒咬下唇吸氣時發(fā)出的“Fu”的聲音，為一種柔軟吹風樣性質，該聲音吸氣相比呼氣相聲音較響，音調較高且時間較長。正常人胸部除支氣管呼吸音部位和支氣管肺泡呼吸音部位外其余部位均聞及肺泡呼吸音。

    正常人的肺泡呼吸音的強弱與呼吸深淺、肺組織彈性大小、胸壁厚薄以及受檢查的年齡性別有關。肺組織較多且胸壁較薄的部位肺泡呼吸音較強，如乳房下部、肩胛下部和腋窩下部，而肺尖和肺下邊緣則較弱，矮胖者肺泡呼吸音較瘦長者為弱。男性肺泡呼吸音較女性強。兒童肺泡呼吸音較老年人強。因為兒童胸壁較薄且肺泡富有彈性，而老年人肺泡缺乏彈性。

    （3）支氣管肺泡呼吸音 又稱混合呼吸音，兼具支氣管呼吸音和肺泡呼吸音的特點。吸氣音與肺泡呼吸音相似，但音調較高且較響亮。呼氣音與支氣管呼吸音相似，但強度較弱，音調較低，時間較短。正常人在胸骨兩側第1、2肋間，肩胛間區(qū)的第3、4胸椎水平及右肺尖可聽到支氣管肺泡呼吸音。其他部位聽及支氣管肺泡呼吸音提示有病變存在。

    2）語音共振 語音共振與語音震顫產生機制與檢查方法相似，但前者憑聽覺感受，后者憑觸診感受的振動，故前者更為靈敏。語音共振檢查時囑受檢查者發(fā)出“yi”長音或發(fā)出“1、2、3”，同時用聽診器聽語音，聽診時應上下左右比較。正常人聽到的語音共振音節(jié)含糊難辨，語音共振增強時強度和清晰度均增強。若受檢者用耳語發(fā)音，用聽診器可以在胸壁上聽到極微弱的音響，稱為耳語音。

    5.異常呼吸音

    1）異常肺泡呼吸音

    （1）肺泡呼吸音減弱或消失 可在局部、單側或雙肺出現(xiàn)。肺泡呼吸音減弱或消失可見于肺泡通氣量減少、氣體流速減慢或呼吸音傳導障礙。

    （2）肺泡呼吸音增強 雙側肺泡呼吸音增強是肺泡通氣量增強或氣體流速加快所致。單側肺泡呼吸增強見于單側肺部病變引起呼吸音減弱，而健側肺可以代償性增強。
    （3）呼氣音延長 肺泡彈性回縮力減弱或下呼吸道阻力增加造成呼氣延長。

    （4）粗糙性呼吸音 支氣管粘膜水腫或炎癥，使內壁不光滑或狹窄，氣流通過不暢所形成。

    （5）斷續(xù)性呼吸音 肺部局部的炎癥或支氣管狹窄，氣體不能均勻地進入肺泡，可引起呼吸音斷續(xù)，有不規(guī)則的間歇，又稱齒輪樣呼吸音，多見在肺尖，由肺結核或肺炎引起。但在寒冷、疼痛或精神緊張時，呼吸肌發(fā)生斷續(xù)的不均勻收縮，也可聽到斷續(xù)性肌肉收縮附加音。但后者與呼吸運動無關，應與斷續(xù)性呼吸音鑒別。

    2）異常支氣管呼吸音 如在正常肺泡呼吸音部位聽到支氣管呼吸音即為異常支氣管呼吸者，或稱管狀呼吸音。常見于肺組織實變、肺內大空腔、壓迫性肺不張。

    3）異常支氣管肺泡呼吸音 若正常肺泡呼吸音的部位聽到支氣管肺泡呼吸音即為異常支氣管肺泡呼吸音，系由于肺實變區(qū)與正常肺組織摻雜或者肺實變區(qū)被正常肺組織遮蓋所致。
    6. 音  音是呼吸音之外的附加音，分為干 音和濕 音兩種。

    1）干 音 干 音由于氣流通過狹窄或部分阻塞的氣道所發(fā)出的聲音。病理基礎為氣道粘膜充血水腫、分泌物增加、平滑肌痙攣、管腔內異物、腫瘤、肉芽腫以及管壁外淋巴結或腫瘤壓迫等。

    干 音在吸氣相與呼氣相都能聽到，但呼氣相尤為明顯，持續(xù)時間較長，聲音響度和性質容易改變，部位也易變換。低音調的干音稱為鼾音，如同熟睡中的鼾聲，多發(fā)生于氣管或主支氣管。高音調的干 音起源于較小的支氣管或細支氣管，類似于鳥叫、飛箭或哨笛音，通常稱為哮鳴音。

    2）濕 音 濕 音是由于氣流通過氣道內稀薄分泌物，形成的水泡破裂所產生的聲音，故稱水泡音。也有認為是氣道因分泌物粘著陷閉后，在吸氣時重新張開所發(fā)出的聲音。

    濕 音多見于吸氣相，也可見于呼氣早期，時間短暫，連續(xù)多個，部位較恒定，性質不易變化，中小水泡音可以同時存在，咳嗽后可出現(xiàn)或消失。

    濕 音的響度與病變周圍組織對聲音傳導性有關。如肺實變或空洞共鳴，濕音便響亮;如病變周圍有較多正常肺組織， 音響度便減弱。

    濕 音可分為大、中、小水泡音。大水泡音發(fā)生于氣管、主支氣管或空洞部位，多出現(xiàn)于吸氣早期。中水泡音發(fā)生于中等大小支氣管，多出現(xiàn)于吸氣中期。小水泡音發(fā)生于小支氣管，多在吸氣后期出現(xiàn)。捻發(fā)音是一種極細而又均勻一致的濕音，多出現(xiàn)于吸氣末，如同用手指在耳旁搓捻一束頭發(fā)所發(fā)出的聲音。系細支氣管壁或肺泡壁因分泌物粘著陷閉，當吸氣時被氣流沖開重新充氣所發(fā)出的聲音。但深呼吸數(shù)次或咳嗽后，便會消失。

    7.異常語音共振 語音共振增強或減低的臨床意義同語音震顫增強或減弱。囑被檢查者用一般的聲音強度重復發(fā)“yi”長音，喉部發(fā)音產生的振動經氣管、支氣管、肺泡傳至胸壁，由聽診器聽及。在病理情況下，根據(jù)聽診音的差異可分為支氣管語音、胸語音、羊鳴音、耳語音。

    8.胸膜摩擦音 正常胸膜表面光滑，胸膜腔內有少量液體起潤滑作用，因此呼吸時胸膜活動并不發(fā)生音響。當胸膜發(fā)生炎癥時，由于纖維素滲出，表面粗糙，呼吸時可聽到臟層和壁層胸膜摩擦的聲音。胸膜摩擦音的性質和響度與胸膜病變有關，有的柔軟細微，如同絲織物的摩擦聲;有的粗糙，如同搔抓音。

    胸膜摩擦音吸氣和呼氣相均可聽到，以吸氣末或呼氣開始最為明顯，屏氣即消失。深呼吸或聽診器胸件加壓時，摩擦音增強。摩擦音可在短時間內出現(xiàn)、消失或復現(xiàn)，也可持續(xù)數(shù)日或更久。胸膜摩擦音可發(fā)生于胸膜任何部位，但最多見于腋中線下部胸膜移動度較大部位。當胸水增多使兩層胸膜分開時，摩擦音可消失。在胸水吸收過程中，兩層胸膜接觸時摩擦音又可出現(xiàn)。

    （五）心臟檢查方法與內容

    盡管近代診斷技術的發(fā)展日新月異，但在心臟病的診斷中，用望、觸、叩、聽方法進行檢查仍然具有非常重要的作用。檢查心臟時被檢查者可取坐臥、坐臥位或仰臥位，必要時取其他體位如左側臥位、前傾坐位等。

    1.視診

    （1）胸廓 在某些先天性心臟病患者，由于兒童期即已患心臟病，心臟明顯增大可致心前區(qū)胸廓隆起稱心前區(qū)隆起。成人有大量心包積液時可見心前區(qū)飽滿。嚴重的胸廓畸形如雞胸、脊柱嚴重變形等可影響心臟功能。

    （2）心尖搏動 指心臟收縮時在左下前胸壁可見的局部搏動。正常人的心尖搏動一般位于左第五肋間鎖骨中線內0.5～1cm處，范圍2～2.5cm。但在約1.3的正常人中尚不能在體表看到心尖搏動。

    在病理情況下心尖搏動可有位置、范圍、強度、節(jié)律和頻率等的變化，除心臟本身的病變外，胸部甚至腹部的疾病都可影響心尖搏動。如在左心室肥大、甲狀腺功能亢進或發(fā)熱等情況下心尖搏動可增強;而在心肌炎、大量心包積液、左側胸腔積液時心尖搏動可彌散并減弱或消失。

    （3）大血管搏動 升主動脈擴張、主動脈瘤、肺動脈擴張時可在胸骨兩側第二肋間處（心底部）或其他相應的部位見到搏動。

    2.觸診 觸診方法是檢查者先用右手全掌開始檢查，置于被檢查者心前區(qū)，然后逐漸縮小到用手掌尺側（小魚際）或示指、中指及環(huán)指指腹并攏同時觸診，以確定心尖搏動的準確位置、強度和有無抬舉性。也可用單一示指指腹作最后確認心尖搏動位置。

    1）心尖搏動 當視診看不到心尖搏動時可借觸診檢查，除能了解心尖搏動的部位、范圍、頻率和強度外尚可借助觸診心尖搏動來確定震顫、雜音出現(xiàn)的時間。

    2）震顫 指檢查者用右手掌尺側緣接觸被檢查者心前區(qū)胸壁時感到細而快的震動感，猶如用手觸睡眠中貓胸部時的感覺，故又稱“貓喘”。

    3）心包摩擦感 心包摩擦是心包膜纖維素滲出致表面粗糙，心臟收縮時臟層與壁層心包摩擦產生的振動傳致胸壁所致，常在胸骨左緣第4肋間可以觸及。

    3.叩診 叩診的目的在于確定心臟（包括所屬的大血管）的大小、形狀及其位置。

    1）叩診方法 以左手中指作為叩診板指，平置于心前區(qū)擬叩診的部位;當受檢查者取坐位時板指與肋間垂直，若受檢者為平臥位則板指與肋間平行;以右手中指借右腕關節(jié)活動叩擊板指，以聽到聲音由清變濁來確定心濁音界。

    2）叩診順序 通常的順序是先叩左界，后右界，由下而上，由外向內。左側在心尖搏動外2～3cm處開始，逐個肋間向上，直至第2肋間。右界叩診時先叩出肝上界，然后于其上一肋間由外向內，逐一肋間向上叩診，直至第2肋間。對各肋間叩得的濁音界逐一作出標記，并測量其與胸骨中線間的垂直距離。

    3）正常心臟濁音界 心臟叩診呈實音（絕對濁音），而心臟被臟遮蓋的部分叩診呈相對濁音。叩診心臟的右側心界，從肝濁音界的上一肋間開始，叩診心臟的左側心界時，則從心尖搏動所在的肋間開始，自下而上、由外向內。在沿肋間隙由外向內叩診時，清音逐漸變成濁音，此為心臟的相對濁音界，表示已到達心臟的邊界，反映心臟的實際大小;繼續(xù)向內叩診，濁音逐漸變?yōu)閷嵰�，此為心臟的絕對濁音界，表示已到達心臟不被肺臟遮蓋的部分。正常人的心臟相對濁音界范圍見表:

             （左鎖骨中線距胸骨中線為8～10cm）

     心濁音界受多種因素的影響，如心臟本身病變或移位及胸膜、肺、心包、縱隔甚至叩診力量等心臟以外的因素均可影響其大小，因此叩診測量心臟大小時應與捫診心尖搏動的發(fā)現(xiàn)結合起來考慮。

    4.聽診 心臟聽診是心臟物理診斷中最重要的組成部分，也是較難掌握的方法。通過聽診可獲得心率、節(jié)律、心音變化和雜音等多種信息，不僅可提供解剖診斷，還可作出病理生理分析。因此，心臟聽診非常有助于心血管疾病的診斷與鑒別診斷。

    4）部位與方法

    （1）聽診區(qū) 心臟各瓣膜開放與關閉時所產生的聲音傳導至體表最易聽清的部位稱心臟瓣膜聽診區(qū)，與其解剖部位不完全一致。傳統(tǒng)的有5個聽診區(qū)，它們分別為:①二尖瓣區(qū):位于心尖搏動最強點，又稱心尖區(qū);②肺動脈瓣區(qū):在胸骨左緣第2肋間;③主動脈瓣區(qū):位于胸骨右緣第2肋間;④主動脈瓣第二聽診區(qū):在胸骨左緣第3肋間;⑤三尖瓣區(qū):在胸骨下端左緣，即胸骨左緣第4、5肋間。

    （2）聽診步驟 一般從心尖搏動處開始聽診，逐漸移到胸骨下端左側，再沿胸骨左側逐一肋間向上聽診至左第2肋間后再移至胸骨右緣第2肋間。也可在心底部先聽診，此時聽診步驟與上述相反�；蛘甙窗昴げ∽兒冒l(fā)部位的次序進行，即二尖瓣區(qū)、主動脈瓣第一聽診區(qū)、主動脈瓣第2聽診區(qū)、肺動脈瓣區(qū)、三尖瓣區(qū)。

    （3）聽診器的選擇與使用 聽診器包括胸件、連接管和耳件。耳件應適合檢查者的外耳孔大小及外耳道的方向。連接管在保證檢查者方便并與病人有適當距離的前提下應以短為宜。胸件應包括鐘型和膜型兩種，鐘型者易聽清低調的心音和雜音，如第3、4、心音及二尖瓣狹窄時的雜音，膜型者則易聽清高調的雜音和肺部音。為避免遺漏低調的心音、雜音，聽診時最好先用鐘型頭聽診，再用胸件輕壓胸壁聽診。

    （4）被檢查者體位 為防止漏聽雜音應常規(guī)在病人坐位、平臥位時聽診。疑有二尖瓣狹窄者，囑其取左側臥位進行聽診，疑有主動脈瓣關閉不全，宜取坐位且上身前傾。

    2）聽診內容

    （1）心率 指每分鐘的心跳次數(shù)。計數(shù)心率應至少聽診1分鐘，尤其在心律不整齊時，不能以計數(shù)周圍動脈的搏動次數(shù)來替心率。通常心率是指靜息時的心率，如心率快于100次/分應囑被檢查者靜坐（臥）5～10分后再計數(shù)。正常人心率范圍為60～100次/分，大多數(shù)在70～80次/分，女性稍快，老年人偏慢，3歲以下兒童多在100次/分以上。

    （2）心律 指心臟跳動的節(jié)律。正常的心跳節(jié)律是規(guī)整的，部分健康人尤其是兒童和青年有與呼吸有關的竇性心律不齊（一般無臨床意義），表現(xiàn)為吸氣時心率快而呼氣時心率慢。

    聽診所能發(fā)現(xiàn)的心律失常最常見的有期前收縮和心房顫動。期前收縮時可聞到在規(guī)整心跳的基礎上出現(xiàn)提早的心跳，此心跳的第一心音常增強，而其后的心跳間隙常延長。每次竇性心搏后都有一次期前收縮時聽診呈二聯(lián)律;每二次竇性搏后有一次期前收縮時，聽診則呈三聯(lián)律。心房顫動時心律完全不規(guī)則且第一心音強弱不等，并常有脈率少于心率的現(xiàn)象。

    （3）心音 正常一次心搏的心音，在心音圖記錄可有四個成分，依次為第一、二、三和第四心音，臨床記錄中用S1 、S2 、S3 、S4 表示。聽診時一般只能聽到S1 和S2 ，部分兒童和青少年有S3 ，通常聽不到S4 ，如聽到第四心音，多數(shù)屬病理情況。

    （4）異常心音 ①心音響度改變:心音的響度受一些生理或病理情況的影響可發(fā)生變化，如運動、情緒激動、發(fā)熱、貧血時心音可變響，而急性心肌梗死、重癥心肌炎、心包積液等可使心音減弱，心臟外的因素�？墒剐囊魷p輕，如肥胖、肺氣腫、左側胸腔積液等。在某些病理情況下心音的響度改變只發(fā)生在第一心音或第二心音;②心音分裂 正常時左右心室的收縮舒張活動并不同步，左室略領先于右室，收縮期二尖瓣的關閉稍早于三尖瓣，而舒張期主動脈的關閉較肺動脈瓣稍早，一般情況下，這種差別人耳不能分辨，聽診時仍為單一的第一心音和第二心音。當這種不同步的時距加大（>0.04秒）時，即瓣膜關閉的時間差增加時可出現(xiàn)聽診的心音分裂;③音質改變 當音質如同，且心率較快，舒張期縮短而時限接近收縮期時，心音聽診如鐘擺狀，稱之鐘擺律，又叫胎心律。見于嚴重心肌病變時。

    （5）額外心音 第一心音和第二心音外心音稱額外心音，可出現(xiàn)在收縮期或舒張期。收縮期額外心音有收縮期噴射音、收縮中、晚期喀喇音。舒張期額外心音有病理性第三心音、病理性第四心音、二尖瓣開放拍擊音、心包叩擊音和醫(yī)源性額外音（人工瓣膜和安置人工起搏器后的額外音）。

    （6）心臟雜音 與心音不同，雜音是一種具有不同頻率、不同強度、持續(xù)時間較長的心音以外的混雜音。雜音的不同特性，對某些心臟病有重要診斷價值。

    聽到一個雜音，應根據(jù)其出現(xiàn)的時間、起源的部位、傳導方向、性質、強度及與呼吸、體位變化的關系等來判斷它的臨床意義。

①收縮期雜音:出現(xiàn)收縮雜音的常見心臟病變（見表）

病 變	雜音特點	伴發(fā)表現(xiàn)	臨床意義
二尖瓣關閉不全	部位:心尖部時間:全收縮期傳導:左腋下強度:柔和至響亮。響亮時常伴震顫音調:中到高 性質:吹風樣影響因素:吸氣時雜音不增強	第一心音常減弱，心尖部出現(xiàn)第二心音反映左室容量負荷增加，其他:左心室擴大的體征	風濕性心臟病、特發(fā)性二尖瓣脫垂、乳頭肌功能不全、左心室內擴大等
三尖瓣關閉不全	部位:胸骨左下緣 時間:全收縮期 傳導:胸骨右側和劍突區(qū)。可能到左鎖骨中線，但不到腋下 強度:變化不定 音調:中等 性質:吹風樣 影響因素:吸氣時雜音響度增強	有時可在胸骨左下緣聞及第三心音 其他:右心室擴大的體征	右室衰竭、擴張，導致三尖瓣環(huán)的相對性擴大
室間隔缺損	部位:左第3、4和5肋間 時間:全收縮期 傳導:廣泛 強度:響亮，伴震顫 音調:高 性質:常較粗糙	由于雜音響亮，第二心音常較模糊 可有肺動脈瓣第二音亢進	先天性
主動脈瓣狹窄	部位:胸骨右緣第2肋間 時間:收縮中期 傳導:頸部，有時可向胸骨左緣下端、心尖部傳導 強度:有時可響亮并伴震顫 音調:中等 性質:粗糙 影響因素:坐位上身前傾時明顯	主動脈瓣第二音減弱，并延長，有時可以有第二心音的逆分裂;先天性心臟病病人中可聽到收縮期的喀喇音 其他:左心室擴大的體征	風濕性心臟病、先天性或退行性病變等
肺動脈瓣狹窄	部位:胸骨左緣第2肋間 時間:收縮中期 傳導:響亮時，可傳向左肩、左頸 強度，不定，響亮時可伴震顫 音調:中等 性質:粗糙	肺動脈瓣第二音減弱，可有明顯的第二心音分裂，在收縮早期可及喀喇音其他:可有右心室擴大的體征	先天性多見，多發(fā)生于兒童

②舒張期雜音:舒張期雜音幾乎總提示為心臟病變。最常見的有主動脈瓣關閉不全的舒張早期遞減型雜音、二尖瓣狹窄的舒張早或晚期隆隆樣雜音（見表）。

病 變	雜音特點	伴發(fā)表現(xiàn)	臨床意義
主動脈瓣關閉不全	部位:胸骨左緣第2和4肋間 時間:舒張早期 傳導:心尖，可能傳到胸骨右緣 音調:高 性質:吹風樣 影響因素:坐位上身前傾并呼氣后屏氣最清晰	在反流嚴重時出現(xiàn)第三心音或第四心音 脈壓增加并可聞及舒張期雜音 其他: 左心室擴大的體征、周圍血管體征	風濕性心臟病、感染性心內膜炎、主動脈根部擴張的主動脈瘤等
二尖瓣狹窄	部位:心尖部 時間:舒張早期或晚期 傳導:較局限 強度:1～4級 音調:低 影響因素:左側臥位、呼氣末增強	第一心音增強，在第二心音后雜音前可聞及開瓣音; 若有肺動脈高壓，可聞及肺動脈瓣第二音增強并分裂。部分病人可有肺動脈瓣區(qū)舒張期雜音其他:有右心室擴大的體征，心影呈“梨形”	風濕性心臟病

    三尖瓣狹窄時，可在胸骨下端左緣聞及舒張期隆隆樣雜音，臨床罕見。

    ③連續(xù)性雜音:動脈導管未閉時，主動脈內的血壓無論在收縮期還是在舒張期都高于肺動脈，因此在心臟搏動的整個周期中，血液不斷從主動脈經過未閉的動脈導管注入肺動脈，產生湍流形成雜音�？稍谛毓亲缶壍�2肋間隙及其附近區(qū)域聽到一連續(xù)、粗糙類似機器轉動的聲音，又稱機器聲樣雜音。連續(xù)性雜音也見于動靜脈瘺。連續(xù)性雜音有別于同一瓣膜同時在收縮期和舒張期出現(xiàn)的雙期雜音，應注意加以區(qū)分。

    （6）心包摩擦音 在心包炎癥時，由于炎癥滲出使心包的臟層、壁層粗糙，在心臟收縮和舒張時相互摩擦，產生一種音質粗糙的表淺的聲音，稱為心包摩擦音�？沙霈F(xiàn)在收縮期和舒張期，其發(fā)生與心臟活動有關，而與呼吸無關。借此可與胸膜摩擦音鑒別。該音在胸骨左緣第3、4肋間隙處可以聽見，在坐位、前傾、屏住呼吸時更為明顯。

    （六）血管檢查方法與主要內容

    1.脈搏 動脈血管內的壓力隨著心臟節(jié)律性的舒縮而升降，從而血管壁也相應地出現(xiàn)一次次的擴張和回縮，稱為動脈脈搏，簡稱脈搏。

    檢查脈搏時，必須選擇較淺表的動脈，一般用橈動脈，在某些情況下需檢查頸動脈、股動脈、肱動脈、足背動脈甚至顳淺動脈、耳前動脈等。通常用示指、中指、無名指的指腹，平放于橈動脈的近手腕處，輕壓至感覺搏動最強。檢查時要注意兩側對比，必要時還要做上下肢脈搏對比。

    （1）頻率 每分鐘脈搏搏動的速率稱為脈率。一般脈率與心率是一致的，因此可使心率增快的因素均可增加脈率，反之亦然。

    （2）節(jié)律 脈搏的節(jié)律通常是心臟節(jié)律的反映。正常人的脈搏節(jié)律通常是規(guī)則的。如果節(jié)律不規(guī)則，則應注意與其相關病理狀況。

    （3）強弱 脈搏的強弱或大小取決于動脈充盈度和周圍血管的阻力，與心搏量和脈壓有關。心搏量增加，周圍動脈的阻力較小時，脈搏強大，稱洪脈，反之，動搏弱小，稱為細脈或絲脈。

    2.異常脈搏 臨床上常見的異常脈搏有以下幾種:

    （1）水沖脈 脈搏驟起驟降，急促有力，多見于脈壓增大的情況下。檢查時，可緊握被檢查者手腕掌面，并將其的手臂高舉過頭，水沖脈可明顯觸知。常見于主動脈瓣關閉不全、動脈導管未閉等疾病。

    （2）交替脈 為一種節(jié)律正常而強弱交替出現(xiàn)的脈搏，這是由于心室的收縮強弱交替所引起。常見于高血壓性心臟病、急性心肌梗死等。

    （3）重搏脈 正常脈波在其下降期中有一重復上升的脈波，但較第一個波低，不能觸及。在肥厚型梗阻性心肌病等某些病理情況下，此波增高而可以觸及，稱為重搏脈。

    （4）奇脈 指吸氣時脈搏明顯減弱或消失。常見于心臟壓塞或嚴重心包縮窄等疾病。

    3.血管雜音 在主動脈瓣關閉不全、動脈導管未閉等脈壓增大的情況下，可在股動脈和肱動脈處聽到槍擊音，加壓時，可聽到收縮期和舒張期聽到雙重雜音。在甲狀腺功能亢進時可在甲狀腺部位聽到病理性動脈雜音;在動靜脈瘺時，可在病變部位聽到連續(xù)性血管雜音;主動脈瓣狹窄時，可在右側頸動脈處聽到收縮期血管雜音;腎動脈狹窄時，可在腹部臍周、腰背部聽到收縮期血管雜音。