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第11節(jié) 心悸
1． 心悸的常見病因有哪些？
病因
1、心臟疾病如冠心病、高血壓性心臟病、各種原因所致的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全等引起的左室肥大均可引起心悸。
2、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)
3、貧血
4、發(fā)熱
5、低血糖。
2． 心悸的伴隨癥狀有哪些？
伴隨癥狀
心悸病史的患者本次心悸發(fā)作同時(shí)伴有心前區(qū)疼痛加重而且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，應(yīng)考慮到發(fā)生心肌梗死的可能，此外，心肌炎、心包炎、心臟神經(jīng)官能癥也可表現(xiàn)心悸；心悸伴發(fā)熱可見于急性傳染病、風(fēng)濕熱、心肌炎、心包炎、感染性心內(nèi)膜炎”心悸伴暈厥或抽搐可見于高度房室傳導(dǎo)阻滯、心室顫動(dòng)或陣發(fā)性室性心動(dòng)過速、病態(tài)竇房結(jié)綜合征；心肌伴貧血可見于各種急性失血，常伴有虛汗、血壓下降或休克，慢性貧血?jiǎng)t心悸多在勞累后較明顯；心悸伴消瘦及出汗可見于甲狀腺功能亢進(jìn)，同時(shí)病人可表現(xiàn)多食善饑、易怒以及多種高代謝征候群。對(duì)于老年甲亢患者高代謝癥狀并不典型，可能以心房纖顫為突出表現(xiàn)，臨床上常易誤診為心臟病。
3． 除心臟病變外，常見哪些疾病可表現(xiàn)心悸？
甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、貧血、發(fā)熱、低血糖等。
第12節(jié) 惡心與嘔吐
1． 觀察嘔吐物的性質(zhì)對(duì)嘔吐的病因診斷有何意義？
嘔吐大量隔宿食物，且常在晚間發(fā)生，提示有幽門梗阻、胃潴留或十二指腸淤滯；嘔吐物多且有糞臭者可見于腸梗阻
2． 嘔吐的伴隨癥狀有哪些？
了解下列伴隨癥狀，對(duì)惡心、嘔吐的病因診斷有一定的幫助。①伴腹瀉者多見于急性胃腸炎或細(xì)菌性食物中毒、霍亂、副霍亂和各種原因的急性中毒；⑦嘔吐大量隔宿食物，且常在晚間發(fā)生，提示有幽門梗阻、胃滯留或十二指腸淤滯；嘔吐物多且有糞臭者可見于腸梗阻；②伴右上腹痛及發(fā)熱、寒戰(zhàn)或有黃疽者應(yīng)考慮膽囊炎或膽石癥④伴頭痛及噴射性嘔吐者常見于顱內(nèi)高壓癥或青光眼；⑤伴眩暈、眼球震顫者，見于前庭器官疾��；⑥正在應(yīng)用某些藥物如抗菌藥物與抗癌藥物等，則嘔吐可能與藥物副作用有關(guān)；⑦已婚育齡婦女伴停經(jīng)，且嘔吐在早晨者應(yīng)注意早孕。
3． 惡心、嘔吐伴腹痛見于哪些疾��？
惡心與嘔吐伴有腹痛者，可見于與急腹癥相關(guān)的疾病，伴右上腹痛及發(fā)熱、寒戰(zhàn)或有黃疽者應(yīng)考慮膽囊炎或膽石癥。有時(shí)腹痛可在嘔吐之后獲得暫時(shí)緩解，提示消化性潰瘍、急性胃炎或高位腸梗阻，但在膽囊炎、膽石癥、膽道蛔早病、急性胰腺炎等，嘔吐多不能使腹痛得到緩解。
4． 哪些引起嘔吐的疾病在嘔吐后腹痛可得到緩解，哪些疾病嘔吐后腹痛不能得到緩解？
惡心與嘔吐伴有腹痛者，可見于與急腹癥相關(guān)的疾病，有時(shí)腹痛可在嘔吐之后獲得暫時(shí)緩解，提示消化性潰瘍、急性胃炎或高位腸梗阻，但在膽囊炎、膽石癥、膽道蛔早病、急性胰腺炎等，嘔吐多不能使腹痛得到緩解。
5． 詢問嘔吐與進(jìn)餐的關(guān)系對(duì)嘔吐的病因診斷有何臨床意義？
嘔吐與進(jìn)餐的關(guān)系 餐后短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)嘔吐，如系驟起而集體發(fā)病，首先應(yīng)考慮食物中毒；活動(dòng)性消化性潰瘍位于幽門，常導(dǎo)致餐后嘔吐；精神性嘔吐多在餐后即刻發(fā)生；在餐后較久或積聚數(shù)餐之后才出現(xiàn)嘔吐，見于消化性潰瘍、胃癌、十二指腸結(jié)核或腸系膜上動(dòng)脈壓迫等引起的幽門、十二指腸慢性梗阻，也見于糖尿病性神經(jīng)病變、迷走神經(jīng)切斷術(shù)后引起的胃潴留。
第13節(jié) 嘔血
1． 嘔血伴有上腹痛需考慮哪些疾��？
如有慢性、周期性和節(jié)律性上腹部疼痛史，嘔血很可能是由消化性潰瘍引起。中老年人，慢性上腹痛而無明顯節(jié)律性并有食欲不振、消瘦者，提示胃癌的可能性大。
2． 嘔血與咯血如何鑒別？
咯血 嘔血 病因 肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張，肺癌、肺炎、肺膿腫，心臟病等 消化性潰瘍、急性胃黏膜病變、膽道出血等 出血前癥狀 喉部癢感、胸悶、咳嗽等 上腹不適、惡心、嘔吐等 出血方式 咯出 嘔出、可為噴射狀 出色 鮮紅 棕黑、暗紅、有時(shí)鮮紅 血中混有物 痰、泡沫 食物殘?jiān)⑽敢?反應(yīng) 堿性 酸性 黑便 除非咽下、否則沒有 有，可為柏油樣便，嘔血停止后仍持續(xù)數(shù)目 出血后痰 帶有血痰數(shù)日 無痰
3． 嘔血患者為何要詢問其既往史、用藥史及手術(shù)史？
既往史可著重考慮相關(guān)疾病。年齡與性別：消化性潰瘍出血多見于青壯年，食管與胃癌出血大多發(fā)生在40多歲以上，均以男性多見。藥物與飲酒史 對(duì)嘔血前有服用阿司匹林或其他非甾體類抗炎藥史者，應(yīng)考慮出血可能為急性胃黏膜損傷引起。若以往有慢性消化性潰瘍病史，則出血可能為藥物所誘發(fā)。在酗酒劇烈嘔吐后大量嘔血者，需考慮賁門黏膜撕裂綜合征。
手術(shù)史 胃大部切除術(shù)后發(fā)生上消化道出血者，應(yīng)考慮術(shù)后膽汁返流性胃炎、吻合口炎、吻合口潰瘍或殘胃癌等
4． 哪些伴隨癥狀對(duì)嘔血的病因診斷有意義？
1、如有慢性、周期性和節(jié)律性上腹部疼痛史，嘔血很可能是由消化性潰瘍引起。中老年人，慢性上腹痛而無明顯節(jié)律性并有食欲不振、消瘦者，提示胃癌的可能性大。
2、嘔血伴肝脾腫大，皮膚有肝掌、蜘蛛痣，腹壁有靜脈曲張、腹水，實(shí)驗(yàn)室檢查有肝功能受損者，提示肝硬化門脈高壓，食管靜脈曲張破裂出血。肝明顯腫大，質(zhì)地堅(jiān)硬、表面凹凸不平或有結(jié)節(jié)，血液化驗(yàn)甲胎蛋白陽性者多為肝癌。
3、嘔血伴有吞咽困難或疼痛者，見于食管癌、賁門癌、返流性食管炎、食管消化性潰瘍等。
4、嘔血伴有全身出血傾向者，應(yīng)考慮全身性疾病，如血液病，尿毒癥、結(jié)締組織病和嚴(yán)重肝病等所致。
5、嘔血伴黃疸、發(fā)熱多由肝膽疾病引起。
6、嘔血伴黃疸、發(fā)熱并有全身皮膚黏膜出血傾向者，見于某些感染性疾病，如敗血癥、鉤端螺旋體病
5． 請(qǐng)列出5種臨床上常見的引起嘔血的疾病。
（一）食管疾�。菏彻莒o脈曲張破裂、食管炎、食管癌。
（二）胃及十二指腸疾�。鹤畛Ｒ姙橄詽�(胃及十二指腸潰瘍)。
（三）肝、膽道疾�。焊斡不T靜脈高壓胃底及食管靜脈曲張破裂出血，肝惡性腫瘤。
（四）胰腺疾�。杭毙砸认傺缀喜⒛撃[破裂出血、胰腺癌。
（五）血液疾病：血小板減少性紫癜、過敏性紫癜、白血病、血友病、霍奇金病。
第14節(jié) 便血
1． 如何鑒別上消化道出血和下消化道出血？
一、根據(jù)嘔血和便血鑒別：一般說來，嘔血的出現(xiàn)幾乎可以確認(rèn)出血部位位于屈氏韌帶以上的消化道；便血較多提示下消化道出血，特別是結(jié)腸與直腸便血而伴有嘔血者也多提示上消比道出血。同時(shí)十二指腸病變出血較多時(shí)也可出現(xiàn)嘔血。
二、根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)特征相鑒別： ①上消化道出血多見于潰瘍病、胃炎、門脈高壓癥及胃部腫瘤；病程一般較長(zhǎng)；其主要表現(xiàn)為上腹部不適，以嘔血多見，或嘔血、便血兼有。②下消化道出血多見于炎癥及腫瘤；病程一般較短；主要表現(xiàn)在臍部或下腹部癥狀，出血表現(xiàn)幾乎均為便血，便色多呈棕色、暗紅色或鮮紅色。
三、實(shí)驗(yàn)室檢查 鼻管吸液檢查：抽出鮮紅色或咖啡色的血表示為上消 化道出血，而且大多數(shù)位于屈氏韌帶以上。若胃內(nèi)無血液，也不能輕易排除上消化道出血的可能性，因?yàn)槌鲅袝r(shí)在插管前可能已停止，或已將血液運(yùn)送到幽門括約肌的遠(yuǎn)側(cè)。直腸指校(指肛檢查)：可以發(fā)現(xiàn)是否有血液存在，以及根據(jù)存血的顏色可以大體鑒別是上消化道出血還是下消化道出血。
2． 對(duì)便血患者詢問病史時(shí)需了解哪些伴隨癥狀？
1．腹痛 上腹絞痛或有黃疸伴便血者，應(yīng)考慮肝、膽道出血。便血伴腹痛還見于急性出血性壞死性腸炎、腸套疊、腸系膜血栓形成或栓塞。慢性反復(fù)上腹痛，且呈周期性與節(jié)律性，便血后疼痛減輕者，見于消化性潰瘍。腹痛時(shí)排血便或膿血便，便后腹痛減輕者，見于細(xì)菌性或阿米巴性痢疾，也見于潰瘍性結(jié)腸炎。排血便后腹痛不減輕者，常為小腸疾病。
2．里急后重 為肛門重負(fù)感，似為排便未凈，排便頻繁，且排便后未見輕松。便血伴里急后重提示為肛門、直腸疾病，見于細(xì)菌性痢疾、直腸炎及直腸癌。
3．便血伴發(fā)熱 常見于傳染性疾病或惡性腫瘤，如傷寒、敗血癥、流行性出血熱、鉤端螺旋體病、胃癌、結(jié)腸癌等。便血伴有低熱、盜汗、腹瀉或腹瀉便秘交替，應(yīng)認(rèn)真鑒別腸結(jié)核與克隆病。
4．便血伴皮膚黏膜出血者 可見于急性傳染性疾病及血液疾病，如白血病、血小板喊少紫癜或過敏性紫癜、血友病等。
5．皮膚有蜘蛛痣及肝掌者 便血可能與肝硬化門脈高壓有關(guān)。皮膚與黏膜出現(xiàn)成簇的、細(xì)小的呈紫紅色或鮮紅色的毛細(xì)血管擴(kuò)張，提示便血可能由遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥所致。
6．便血伴腹部腫塊者 應(yīng)考慮小腸惡性淋巴瘤、結(jié)腸癌、腸結(jié)核、腸套疊及克隆病。
3． 了解便血時(shí)的伴隨癥狀對(duì)便血的病因診斷有何臨床意義？
1．腹痛 上腹絞痛或有黃疸伴便血者，應(yīng)考慮肝、膽道出血。便血伴腹痛還見于急性出血性壞死性腸炎、腸套疊、腸系膜血栓形成或栓塞。慢性反復(fù)上腹痛，且呈周期性與節(jié)律性，便血后疼痛減輕者，見于消化性潰瘍。腹痛時(shí)排血便或膿血便，便后腹痛減輕者，見于細(xì)菌性或阿米巴性痢疾，也見于潰瘍性結(jié)腸炎。排血便后腹痛不減輕者，常為小腸疾病。
2．里急后重 為肛門重負(fù)感，似為排便未凈，排便頻繁，且排便后未見輕松。便血伴里急后重提示為肛門、直腸疾病，見于細(xì)菌性痢疾、直腸炎及直腸癌。
3．便血伴發(fā)熱 常見于傳染性疾病或惡性腫瘤，如傷寒、敗血癥、流行性出血熱、鉤端螺旋體病、胃癌、結(jié)腸癌等。便血伴有低熱、盜汗、腹瀉或腹瀉便秘交替，應(yīng)認(rèn)真鑒別腸結(jié)核與克隆病。
4．便血伴皮膚黏膜出血者 可見于急性傳染性疾病及血液疾病，如白血病、血小板喊少紫癜或過敏性紫癜、血友病等。
5．皮膚有蜘蛛痣及肝掌者 便血可能與肝硬化門脈高壓有關(guān)。皮膚與黏膜出現(xiàn)成簇的、細(xì)小的呈紫紅色或鮮紅色的毛細(xì)血管擴(kuò)張，提示便血可能由遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥所致。
6．便血伴腹部腫塊者 應(yīng)考慮小腸惡性淋巴瘤、結(jié)腸癌、腸結(jié)核、腸套疊及克隆病。
4． 便血與年齡有何關(guān)系？
年齡與便血的病因有密切關(guān)系，Meckel憩室、家族性結(jié)腸息肉病引起便血者多見于兒
童及青少年。炎癥性腸病、結(jié)腸癌等是中年便血的主要原因。結(jié)腸憩室病、血管發(fā)育不良、缺血性腸炎所致便血常見于老年患者
5． 分別敘述詢問便血量與顏色、糞便的性狀對(duì)診斷便血的臨床意義。
便血顏色可因出血部位不同，出血量的多寡，以及血液在腸腔內(nèi)停留時(shí)間的長(zhǎng)短而異。下消化道出血，如色鮮紅不與糞便混合，僅粘附于糞便表面，或于排便前后有鮮血滴出或噴射出者，提示為肛門或肛管疾病出血，如痔、肛裂或直腸腫瘤引起的出血。上消化道出血或小腸出血并在腸內(nèi)停留時(shí)間較長(zhǎng)，則因紅細(xì)胞破壞后，血紅蛋白在腸道內(nèi)與硫化物結(jié)合形成硫化亞鐵，故糞便呈黑色，更由于附有黏液而發(fā)亮，類似柏油，故又稱柏油便。食用動(dòng)物血、豬肝等也可使糞便呈黑色應(yīng)加注意。服用鉍劑、鐵劑、炭粉及中藥等藥物也可使糞便變黑，但一般為灰黑色，無光澤，且隱血試驗(yàn)蔭性，可資鑒別。阿米巴性痢疾的糞便多為暗紅色果醬樣的膿血便，急性細(xì)菌性痢疾為黏液膿性鮮血便，急性出血性壞死性腸炎可排出洗肉水血樣糞便，并有特殊的腥臭味，細(xì)致觀察血性糞便的顏色、性狀及氣味等對(duì)尋找病因及確立診斷有一定幫助。
第15節(jié) 腹瀉
1． 腹瀉患者詢問病史時(shí)為何要強(qiáng)調(diào)腹瀉的起病和病程？
起病和病程 急性腹瀉一般以感染性占大多數(shù)。急性菌痢常有和痢疾患者接觸史或
不潔飲食史，以夏秋季多見；霍亂在沿海地區(qū)易于發(fā)病，在短期內(nèi)呈水型或食物型暴發(fā)流行；急性阿米巴痢疾則常為散發(fā)，接觸史不明顯；急性食物中毒性感染常見于進(jìn)食后2—24小時(shí)內(nèi)發(fā)病，有集體暴發(fā)史或同餐多人先后發(fā)病，亦以夏秋季多見；旅游者腹瀉一般是指在熱帶發(fā)展中國(guó)家旅游時(shí)發(fā)生的腹瀉，可在抵達(dá)旅游地后2—3周內(nèi)發(fā)生，發(fā)生率超過50％。以產(chǎn)毒素性大腸桿菌引起者為多見，表現(xiàn)為水樣瀉，病程2～3天，為自限性；化學(xué)毒物中毒有攝人毒物史，亦可集體發(fā)�。话滩〕Ｒ愿篂a和體重下降起病，病程中亦常有嚴(yán)重腹瀉，故應(yīng)詳細(xì)詢問性病史和藥癮史；手術(shù)后發(fā)病；老年患者，有休克病史，尤其是長(zhǎng)期接受抗生素治療者，應(yīng)考慮為難辨梭狀芽胞桿菌所引起的偽膜性腸炎；腹瀉如在胃腸道手術(shù)后發(fā)生，則應(yīng)考慮傾瀉綜合征、盲袢綜合征、小腸小腸或小腸結(jié)腸瘺的可能；患者入睡后因腹瀉而覺醒者一般由器質(zhì)性疾病引起。
2．腹瀉與腹痛有何關(guān)系？
腹痛的性質(zhì)和部位對(duì)慢性腹瀉的診斷提供重要的線索。小腸疾病的腹痛常在臍周；結(jié)腸疾病疼痛多在下腹，便后腹痛�？删徑饣驕p輕；伴有上腹疼痛者，應(yīng)考慮慢性胰腺炎或胰頭癌；有陣發(fā)性腸絞痛者，提示各種原因引起的部分腸梗阻；腹瀉和便秘交替出現(xiàn)應(yīng)考慮腸結(jié)核、結(jié)腸癌、克隆病、慢性非特異位潰瘍性結(jié)腸炎、腸易激綜合征、濫用瀉劑、部分腸梗阻等。
3．糞便的性狀對(duì)腹瀉的病因診斷有何臨床意義？
糞便性狀 急性腹瀉先為水樣后為膿血便，伴有里急后重者，以急性細(xì)菌性痢疾可能性為大。如糞便為暗紅色、醬色或血水樣，應(yīng)提示阿米巴痢疾；如糞便稀薄如水樣，無里急后重，則多見于食物中毒性感染；腹瀉和嘔吐物呈米泔水樣，失水嚴(yán)重，且兼有流行病史者，應(yīng)考慮為霍亂；急性出血壞死性腸炎的糞便帶有惡臭，呈紫紅色血便；大便呈柏油樣者為上消化道出血，常見于消化性潰瘍；慢性膿血便者，應(yīng)考慮為慢性菌痢、慢性阿米巴痢疾、結(jié)腸直腸癌、血吸蟲病、慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎、克隆病、性病性淋巴肉芽腫引起；腹瀉以便血為主者應(yīng)考慮小腸淋巴瘤、腸結(jié)核和結(jié)腸癌；大便量多、油膩泡沫樣者，提示為脂肪瀉，如胰腺病變、乳糜瀉等；大便惡臭者，提示未吸收的氨基酸由細(xì)菌腐敗分解，除見于脂肪瀉外，尚見于小腸淋巴管擴(kuò)張癥等所致的蛋白質(zhì)丟失性胃腸��；大便量多而水樣，則提示分泌性腹瀉，如結(jié)合膽酸缺乏、胃泌素瘤、腸瘺、小腸手術(shù)切除等；糞便中僅見黏液呈透明狀，且無膿血者，常為腸易激綜合征；有大量黏液者，提示結(jié)腸絨毛狀腺瘤；大便中有鮮血者，應(yīng)注意與痔核出血相鑒別。
4． 腹瀉伴嚴(yán)重脫水常見于哪些疾��？
伴重度失水者常見于分泌性腹瀉，如霍亂及細(xì)菌性食物中毒，也可見于尿毒癥等
5．哪些常見上消化道疾病易引起腹瀉。
胃部疾病 慢性萎縮性胃炎、胃萎縮及胃大部分切除后所致胃酸缺乏。
第16節(jié) 黃疸
1． 溶血性黃疸有何臨床表現(xiàn)？
溶血性黃疸臨床表現(xiàn)：一般黃疸輕度，呈淺檸檬色，急性溶血時(shí)可有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、嘔吐并有不同程度的貧血貌和血紅蛋白尿(尿呈醬油色或濃茶色)，嚴(yán)重者可有急性腎功能衰竭。慢性溶血多為先天性，除貧血外尚有脾腫大。
2． 試述黃疸的分類，何為隱性黃疸？
一．按病因?qū)W分類 1溶血性黃疸；2肝細(xì)胞性黃疸；3膽汁淤積性黃疸(即過去所稱的阻塞性黃疸)；4先天性非溶血性黃疸。以前三類最為多見，而第四類較罕見。
二．按膽紅素性質(zhì)分類 ①以非結(jié)合膽紅素增高為主的黃疸；②以結(jié)合膽紅素增高為主的黃疸。
若血中膽紅素濃度升高，而臨床上尚未出現(xiàn)肉眼可見的黃疸者稱為隱性黃疸。
3． 膽汁淤積性黃疸有何特點(diǎn)？
由于膽道阻塞，阻塞上方的壓力升高，膽管擴(kuò)張，最后導(dǎo)致小膽管與毛細(xì)膽管破裂，膽汁中的膽紅素返流人血中。此外肝內(nèi)膽汁淤積有些并非由機(jī)械因素引起(如藥物引起的膽汁淤積)，而是由于膽汁分泌功能障礙、毛細(xì)膽管的通透性增加，膽汁濃縮而流量減少，導(dǎo)致膽道內(nèi)膽鹽沉淀與膽栓形成。膽汁淤積可分為肝內(nèi)性和肝外性。肝內(nèi)性又可分為肝內(nèi)阻塞性膽汁淤積和肝內(nèi)膽汁淤積。前者見于肝內(nèi)泥沙樣結(jié)石、癌栓、寄生蟲病(如華支睪吸蟲病)，后者見于毛細(xì)膽管型病毒性肝炎、藥物性膽汁淤積(如氯丙嗪、甲睪酮等)、原發(fā)性膽汁性肝硬化、妊娠期復(fù)發(fā)性黃疸等。肝外性膽汁淤積可由膽總管的狹窄、結(jié)石、炎癥水腫、蛔蟲及腫瘤等阻塞所引起。臨床表現(xiàn)為皮膚呈暗紅色，完全阻塞者可呈黃綠色，并有皮膚瘙癢及心動(dòng)過緩，尿色深，糞便顏色變淺灰或呈白陶土色。
4． 黃疸伴劇烈上腹痛常見于哪些疾�。�
黃疸伴有右上腹劇痛或絞痛者需考慮膽道結(jié)石、膽道蛔蟲病、肝膿腫及重癥肝炎病人。
急性全腹劇痛見于膽囊穿孔、肝膿腫破裂或原發(fā)性肝癌潰破。鈍痛者的鑒別診斷面很廣，除病毒性肝炎、中毒性肝炎外，亦可見于肝膿腫、硬化性膽管炎、原發(fā)性肝癌、肝臟淤血等。無痛性深度黃疸見于膽道癌、壺腹癌、胰頭癌或膽總管嵌頓性結(jié)石。晚期胰腺癌則常伴有腰背或中上腹疼痛。
5． 黃疸的伴隨癥狀？
1、黃疸伴發(fā)熱見于感染或肝細(xì)胞壞死，也可在急性溶血時(shí)出現(xiàn)。
2、黃疸伴有右上腹劇痛或絞痛者需考慮膽道結(jié)石、膽道蛔蟲病、肝膿腫及重癥肝炎病人。
急性全腹劇痛見于膽囊穿孔、肝膿腫破裂或原發(fā)性肝癌潰破。鈍痛者的鑒別診斷面很廣，除病毒性肝炎、中毒性肝炎外，亦可見于肝膿腫、硬化性膽管炎、原發(fā)性肝癌、肝臟淤血等。無痛性深度黃疸見于膽道癌、壺腹癌、胰頭癌或膽總管嵌頓性結(jié)石。晚期胰腺癌則常伴有腰背或中上腹疼痛。
3、黃疸伴肝臟輕至中度腫大，質(zhì)軟偏中，可見于多種原因的肝炎或肝外梗阻性膽汁淤積。
肝臟縮小提示為重癥肝炎或肝硬化。近期肝臟明顯腫大，但質(zhì)中而表現(xiàn)光滑，多見于肝膿腫或淤血。肝臟明顯腫大，質(zhì)地堅(jiān)硬，表現(xiàn)有大小不等的結(jié)節(jié)者，多見于原發(fā)性肝癌，但有時(shí)還需與壞死性肝硬化相鑒別。
4．黃疸伴脾大者可見于感染性脾腫大(病毒性肝炎、瘧疾、鉤端螺旋體病、敗血癥、傳染性單核細(xì)胞增多癥等)、充血性脾腫大(門脈性肝硬化、膽汁性肝硬化、脾靜脈為轉(zhuǎn)移性腫瘤所壓迫或阻塞)、增生性脾腫大(淋巴瘤、惡性組織細(xì)胞病)等。
5、膽囊腫大 黃疸時(shí)如可觸及腫大的膽囊，表面光滑或呈囊樣感，可移動(dòng)而無明顯壓痛，提示肝外梗阻，常見于胰頭癌、膽總管癌。膽囊腫大，質(zhì)堅(jiān)硬而有結(jié)節(jié)感者，應(yīng)考慮膽囊痛。
6、黃疸伴腹水者見于急性、亞急性肝壞死或晚期肝硬化。如腹水為血性或滲出性，除硬化合并感染外，往往為癌轉(zhuǎn)化。
6． 簡(jiǎn)要說明黃疸的伴隨癥狀對(duì)黃疸的診斷及鑒別診斷的意義。
1、黃疸伴發(fā)熱見于感染或肝細(xì)胞壞死，也可在急性溶血時(shí)出現(xiàn)。
2、黃疸伴有右上腹劇痛或絞痛者需考慮膽道結(jié)石、膽道蛔蟲病、肝膿腫及重癥肝炎病人。
急性全腹劇痛見于膽囊穿孔、肝膿腫破裂或原發(fā)性肝癌潰破。鈍痛者的鑒別診斷面很廣，除病毒性肝炎、中毒性肝炎外，亦可見于肝膿腫、硬化性膽管炎、原發(fā)性肝癌、肝臟淤血等。無痛性深度黃疸見于膽道癌、壺腹癌、胰頭癌或膽總管嵌頓性結(jié)石。晚期胰腺癌則常伴有腰背或中上腹疼痛。
3、黃疸伴肝臟輕至中度腫大，質(zhì)軟偏中，可見于多種原因的肝炎或肝外梗阻性膽汁淤積。
肝臟縮小提示為重癥肝炎或肝硬化。近期肝臟明顯腫大，但質(zhì)中而表現(xiàn)光滑，多見于肝膿腫或淤血。肝臟明顯腫大，質(zhì)地堅(jiān)硬，表現(xiàn)有大小不等的結(jié)節(jié)者，多見于原發(fā)性肝癌，但有時(shí)還需與壞死性肝硬化相鑒別。
4．黃疸伴脾大者可見于感染性脾腫大(病毒性肝炎、瘧疾、鉤端螺旋體病、敗血癥、傳染性單核細(xì)胞增多癥等)、充血性脾腫大(門脈性肝硬化、膽汁性肝硬化、脾靜脈為轉(zhuǎn)移性腫瘤所壓迫或阻塞)、增生性脾腫大(淋巴瘤、惡性組織細(xì)胞病)等。
5、膽囊腫大 黃疸時(shí)如可觸及腫大的膽囊，表面光滑或呈囊樣感，可移動(dòng)而無明顯壓痛，提示肝外梗阻，常見于胰頭癌、膽總管癌。膽囊腫大，質(zhì)堅(jiān)硬而有結(jié)節(jié)感者，應(yīng)考慮膽囊痛。
6、黃疸伴腹水者見于急性、亞急性肝壞死或晚期肝硬化。如腹水為血性或滲出性，除硬化合并感染外，往往為癌轉(zhuǎn)化。
第17節(jié) 驚厥
1． 何謂驚厥？驚厥的典型臨床表現(xiàn)是什么？
驚厥是指四肢、軀干與顏面骨骼肌非自主的強(qiáng)直與陣攣性抽搐，并引起關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，常為全身性、對(duì)稱性、伴有或不伴有意識(shí)喪失。臨床上全身強(qiáng)直陣攣性癲癇大發(fā)作最常見，且其以驚厥為最主要的表現(xiàn)，故癲癇大發(fā)作與驚厥的概念相同，而癲癇小發(fā)作則不應(yīng)稱為驚厥。驚厥是大腦運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元異常放電所致。
臨床表現(xiàn)：
(一)驚厥發(fā)作
驚厥發(fā)作的典型表現(xiàn)是患者突然意識(shí)模糊或喪失，全身強(qiáng)直，呼吸暫停，繼而四肢發(fā)生陣攣性抽搐，呼吸不規(guī)則、發(fā)紺、尿便失控，發(fā)作約半分鐘自行停止，也有反復(fù)發(fā)作或呈持續(xù)狀態(tài)者。發(fā)作時(shí)可有瞳孔散大，對(duì)光反射消失或遲鈍，病理反射陽性等。發(fā)作停止后不久意識(shí)恢復(fù)，覺頭痛和疲倦，不能回憶發(fā)作情況。
(二)局限性運(yùn)動(dòng)發(fā)作
主要是大腦皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)器質(zhì)性損害所引起。以一側(cè)肢體或面部肌肉的陣攣性發(fā)作為特征，或自軀體某一部分開始向同側(cè)其他部位擴(kuò)展，一般無意識(shí)喪失。
(三)陣攣性發(fā)作
為短促的不自主的肌肉收縮，町侵犯一塊肌肉或一群肌肉，廣泛者影響一側(cè)或整個(gè)身體，
甚至全部肌肉。臨床表現(xiàn)為點(diǎn)頭、屈臂或突然整個(gè)身子屈曲而隨之倒地，無明顯意識(shí)喪失。3、驚厥伴腦膜刺激征 見于腦膜炎、腦膜腦炎、惡性腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。
2． 驚厥的病因有哪些？
驚厥(癲癇大發(fā)作)的病因可分為特發(fā)性癲癇與癥狀性癲癇。特發(fā)性癲癇常由先天性腦部不穩(wěn)定狀態(tài)所致。癥狀性癲癇病因由以下幾種疾病引起。
(一)腦部疾病
1．顱內(nèi)感染 各類病毒性、細(xì)菌性及真菌性腦炎，腦膜炎，腦膿腫，腦結(jié)核瘤，腦灰質(zhì)炎等。
2．腦外傷 產(chǎn)傷(腦挫傷、顱內(nèi)出血、硬膜撕裂)、急性顱腦外傷、硬膜下或硬膜外血腫、外傷后瘢痕等。
3．腫瘤 原發(fā)性腦腫瘤、腦轉(zhuǎn)移瘤。
4．血管性疾病 腦血管畸形、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、高血壓腦病、腦栓塞、腦血栓形成、腦缺氧、腦血管炎、腦動(dòng)脈硬化癥等。
5．寄生蟲病 腦型瘧疾、腦內(nèi)血吸蟲病、肺吸蟲病、腦包蟲病、腦囊蟲病等。
6．腦先天性異常及變性疾病
(1)先天性腦發(fā)育障礙、腦發(fā)育不全、腦積水，腦—面三叉神經(jīng)血管瘤。
(2)原因不明的大腦變性 結(jié)節(jié)性硬化、多發(fā)性硬化、彌漫性硬化、核黃疸。
(二)全身性疾病
1．感染 急性胃腸炎、中毒性肺炎、中毒性痢疾、敗血癥、百日咳腦病、中耳炎、狂犬病、破傷風(fēng)等。
2．中毒
(1)內(nèi)源性 尿毒癥、肝性腦病。
(2)外源性 酒精、砷、汞、氯喹、樟腦、阿托品等中毒。
3．心血管疾病 高血壓腦病、Adams—Stokes綜合征、直立性低血壓、頸動(dòng)脈竇過敏等。
4．缺氧 一氧化碳中毒、窒息、肺水腫、休克、溺水、嚴(yán)重貧血等。
5．風(fēng)濕病 系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。
6．代謝、營(yíng)養(yǎng)及內(nèi)分泌疾病 低血糖、蛋白質(zhì)及氨基酸代謝異常、低鈣血癥、低鎂血癥、維生素B6缺乏(吡哆醇依賴癥)、水電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂、尿毒癥、肝性腦病、肺源性腦病、糖尿病性酸中毒、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、甲狀旁腺功能減退癥、遺傳性酶缺陷等。
7．物理性損傷 嚴(yán)重的熱射病及日射病、觸電等。
3． 驚厥伴腦膜刺激征見于哪些疾��？
伴腦膜刺激征可見于腦膜炎、腦膜腦炎、假性腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。
第18節(jié) 意識(shí)障礙
1． 意識(shí)障礙有哪幾種臨床表現(xiàn)？各自的特點(diǎn)是什么？
意識(shí)障礙可有下列不同的表現(xiàn)：
(一)嗜睡
是最輕的意識(shí)障礙，是一種病理性倦睡，患者陷入持續(xù)的睡眠狀態(tài)，可被喚醒并能正確回
答問題和做出各種反應(yīng)，當(dāng)刺激去除后很快又進(jìn)入睡眠狀態(tài)。
(二)意識(shí)模糊
是意識(shí)水平輕度下降，較嗜睡為深的一種意識(shí)障礙�；颊吣鼙３趾�(jiǎn)單的精神活動(dòng)，但對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向能力發(fā)生障礙。
(三)昏睡
是接近不省人事的意識(shí)狀態(tài)�；颊咛幱谑焖癄顟B(tài)，不易被喚醒。雖在強(qiáng)烈刺激下(如壓迫眶上神經(jīng)搖動(dòng)患者身體等)可被喚醒，但很快又入睡，醒時(shí)答話含糊或答非所問。
(四)昏迷
是嚴(yán)重的意識(shí)障礙，按其程度可區(qū)分為三個(gè)階段：
1．輕度昏迷 意識(shí)大部喪失，無自主運(yùn)動(dòng)，對(duì)聲、光刺激無反應(yīng)，對(duì)疼痛刺激尚可出現(xiàn)痛苦的表情或肢體退縮等防御反應(yīng)。角膜反應(yīng)、瞳孔對(duì)光反射、眼球運(yùn)動(dòng)、吞咽反射等可存在。
2．中度昏迷 對(duì)周圍事物及各種刺激均無反應(yīng)，對(duì)于劇烈刺激或可出現(xiàn)防御反應(yīng)，角膜反射減弱、瞳孔對(duì)光反射遲鈍，眼球無運(yùn)動(dòng)。
3．深度昏迷 全身肌肉松弛，對(duì)各種刺激全無反應(yīng)，深、淺反射均消失。
3．意識(shí)障礙伴瞳孔散大 可見于顛茄類、酒精、氰化物等中毒及癲癇、低血糖狀態(tài)等。
2． 意識(shí)障礙伴瞳孔縮小多見于哪幾種情況？
意識(shí)障礙伴瞳孔縮�。嚎梢娪趩岱阮悺捅韧最�、有機(jī)磷農(nóng)藥等中毒；
3． 深、淺反射均消失見于哪些意識(shí)障礙？
深度昏迷：全身肌肉松弛，對(duì)各種刺激全無反應(yīng)。深、淺反射均消失。
4． 顱腦非感染性意識(shí)障礙見于哪些疾��？
①腦血管疾病：腦缺血、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦栓塞、腦血栓形成、高血壓腦病等；②顱內(nèi)占位性疾病：腦腫瘤、腦膿腫；②顱腦損傷：腦震蕩、腦挫裂傷、外傷性顱內(nèi)血腫、顱骨骨折等；①癲癇。
第19節(jié) 譫 妄
1． 何謂譫妄？
譫妄是一種以興奮性增高為主的高級(jí)神經(jīng)中樞急性活動(dòng)失調(diào)狀態(tài)，是在意識(shí)清晰度降低的同時(shí)，表現(xiàn)有定向力障礙，包括時(shí)間、地點(diǎn)、人物定向力及自身認(rèn)識(shí)障礙，并產(chǎn)生大量的幻覺、錯(cuò)覺�；糜X以幻視多見，內(nèi)容多為生動(dòng)、逼真而鮮明的形象，如看到昆蟲、猛獸、鬼神、戰(zhàn)爭(zhēng)場(chǎng)面等。
2． 簡(jiǎn)述譫妄的病因和臨床表現(xiàn)。
代謝性或中毒性病因： 實(shí)際上任何代謝性疾病都可能引起譫妄.在老年人中,藥物不良反應(yīng)是最為常見的病因.
結(jié)構(gòu)性病因： 可以激發(fā)譫妄的結(jié)構(gòu)性病變包括腦血管閉塞與腦梗死,蛛網(wǎng)膜下腔出血,原發(fā)的或轉(zhuǎn)移性腦腫瘤,硬膜下血腫以及腦膿腫.大多數(shù)結(jié)構(gòu)性病變都能被CT或MRI查出,而且許多病變都能產(chǎn)生局灶性神經(jīng)體征,在進(jìn)行體檢時(shí)就能被觀察到.
感染性病因： 可以引起譫妄的感染性病因有急性腦膜炎或腦炎,或腦外的各種感染,后者可能通過毒素的產(chǎn)生或?qū)е掳l(fā)熱引起譫妄.肺炎(甚至不伴有供氧障礙者),尿路感染,敗血癥或病毒感染引起的發(fā)熱,在易受傷害的大腦中,都可以引起精神錯(cuò)亂.發(fā)展較慢的膿腫或機(jī)會(huì)性感染臨床診斷比較困難,在某些病例中可能需要腦組織活檢來正確判定.
臨床表現(xiàn)：譫妄的癥狀常迅速波動(dòng),甚至在數(shù)分鐘之內(nèi),而且在日落后有加重的趨勢(shì)(sundowning).最顯著的癥狀是意識(shí)混濁伴有對(duì)時(shí)間,地點(diǎn),人物的定向紊亂.很難集中注意力.對(duì)每天經(jīng)常發(fā)生的事情和日常常規(guī)活動(dòng)往往發(fā)生錯(cuò)亂.性格和情緒改變屬常見.癥狀包括容易激惹,行為不當(dāng),膽怯,勁頭過度或甚至明顯的精神病征象,例如妄想,幻覺(通常是視幻覺)或偏執(zhí)狂.有的病人表現(xiàn)出安靜,退縮或淡漠,而另一些病人則表現(xiàn)出激動(dòng)或活動(dòng)過度；軀體的煩躁不安常表現(xiàn)為不停地來回走動(dòng).在很短的時(shí)期內(nèi)病人可以表現(xiàn)出相矛盾的情緒.思維無法組織起來,語無倫次,常有顯著的口齒含糊,講話過快,創(chuàng)用新字,失語性錯(cuò)誤,或雜亂無章的語型.正常的睡眠和進(jìn)食格局通常也發(fā)生重大的倒錯(cuò).某些病人會(huì)感到頭暈.
第20節(jié) 躁狂
1． 躁狂三大臨床特點(diǎn)是什么？
臨床表現(xiàn)：
(一)心境高漲
表現(xiàn)為輕松、愉快、熱情、樂觀、興高采烈、戲謔、洋洋自得，感到生活絢麗多彩。但情緒反應(yīng)可能不穩(wěn)定，要求未得到滿足時(shí)可大發(fā)雷霆、憤怒、敵意、辱罵，可出現(xiàn)破壞或攻擊行為。
(二)思維奔逸
聯(lián)想進(jìn)程明顯加快，概念接踵而來，說話聲大量多，常引經(jīng)據(jù)典，高談闊論，口若懸河。由于注意力不集中，話題常轉(zhuǎn)移，觀念飄忽。常自我感覺良好，過高地評(píng)價(jià)自己。
(三)精神運(yùn)動(dòng)性興奮
興趣廣泛，喜歡熱鬧，交際多，與素不相識(shí)的人一見如故。開玩笑，管閑事，打抱不平，整天忙忙碌碌，但一事無成。辦事缺乏深思熟慮，興致所至狂購亂買，終日多說多動(dòng)，毫無倦意。
臨床根據(jù)癥狀輕重、起病緩急分為輕性躁狂和重性躁狂、急性躁狂和慢性躁狂。
2． 躁狂發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？
一、癥狀標(biāo)準(zhǔn)：以情緒高漲或易激惹為主要特征，且癥狀持續(xù)至少一周，在心境高揚(yáng)期，至少有下述癥狀中的三項(xiàng)：
l.言語比平時(shí)顯著增多；
2.聯(lián)想加快，或觀念飄忽，或自感言語跟不上思維活動(dòng)的速度；
3.注意力不集中，或者隨境轉(zhuǎn)移；
4.自我評(píng)價(jià)過高，可達(dá)妄想程度；
5.自我感覺良好，如感頭腦特別靈活，或身體特別健康，或精力特別充沛；
6.睡眠的需要減少，且不感疲乏；
7.活動(dòng)增多，或精神運(yùn)動(dòng)性興奮；
8.行為輕率或追求享樂，不顧后果，或具有冒險(xiǎn)性；
9.性欲明顯亢進(jìn)。
二、嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)，至少有下述情況之一：
1.工作、學(xué)習(xí)和家務(wù)勞動(dòng)能力受損；
2.社交能力受損；
3.給別人造成危險(xiǎn)或不良后果。
三、排除標(biāo)準(zhǔn)：
1.不符合腦器質(zhì)性精神障礙、軀體疾病與精神活性物質(zhì)和非依賴性物質(zhì)所致精神障礙；
2.可存在某些分裂性癥狀，但不符合精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。若同時(shí)符合精神分裂癥的癥狀診斷標(biāo)準(zhǔn)，鑒別診斷可參考分裂情感性精神病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。
第21節(jié) 血尿
1． 血尿的定義是什么？
尿液內(nèi)含有一定量的紅細(xì)胞時(shí)稱血尿。由于出血量不同可呈淡紅色云霧狀、洗肉水樣或混有血凝塊。每升尿內(nèi)含血量超過1m1即可出現(xiàn)淡紅色，稱肉眼血尿。如尿液外觀變化不明顯，而離心沉淀后進(jìn)行鏡撿時(shí)每高倍鏡視野平均3個(gè)以上的紅細(xì)胞則稱為顯微鏡下血尿。
2． 引起血尿最常見的原因是什么？
血尿常見于腎盂腎炎、腎結(jié)石、腎腫瘤和泌尿道的其他惡變，溶血性疾病如血友病，紅細(xì)胞在堿性尿或稀釋的堿性尿中出現(xiàn)。
3． 血尿原因有哪幾類？
具體分析血尿病因，大約98％由泌尿系統(tǒng)本身疾病引起，2％由全身或泌尿系統(tǒng)鄰近器官病變所致，大致可分以下幾類。
(一)泌尿系統(tǒng)疾病
是最常見的血尿原因，其中包括：1．腎小球腎炎。2．泌尿系統(tǒng)結(jié)石。3．腎結(jié)核。4、泌尿系統(tǒng)腫瘤。5．腎損傷。6．先天畸形。7．腎血管疾病。8．泌尿系統(tǒng)感染。9．藥物毒性或過敏反應(yīng)。
(二)全身性疾病
1．血液系統(tǒng)疾病
(1)血小板減少性紫癜。(2)過敏性紫癜。(3)再生障礙性貧血。(4)白血病。(5)血友病。
2．感染性疾病
(1)感染性心內(nèi)膜炎。(2)敗血癥。(3)流行性出血熱。(4)猩紅熱。(5)鉤端螺旋體病。(6)絲蟲病。
3．風(fēng)濕性疾病
(1)系統(tǒng)性紅斑狼瘡。(2)結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎。
4．心血管疾病
(1)高血壓腎病。(2)腎動(dòng)脈硬化。(3)慢性心力衰竭。
5．內(nèi)分泌代謝性疾病
(1)糖尿病。(2)痛風(fēng)。
（三）鄰近器官疾病
1、前列腺炎2、急性闌尾炎。3、盆腔炎、輸卵管炎。4、直腸瘤、結(jié)腸癌及官頸癌等。
（四）藥物和化學(xué)因素
如消炎鎮(zhèn)痛藥，磺胺類，抗凝劑、汞劑、環(huán)磷酰胺，甘露醇等。
（五）功能性血尿
如劇烈運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)的運(yùn)動(dòng)性血尿。
4． 血尿和血紅蛋白尿有什么區(qū)別？
(1)血尿：尿液內(nèi)含有一定量的紅細(xì)胞時(shí)稱血尿。由于出血量不同可呈淡紅色云霧狀、洗肉水樣或混有血凝塊。每升尿內(nèi)含血量超過1mL即可出現(xiàn)淡紅色，稱肉眼血尿。如尿液外觀變化不明顯，而離心沉淀后進(jìn)行鏡撿時(shí)每高倍鏡視野平均3個(gè)以上的紅細(xì)胞則稱為顯微鏡下血尿。血尿見于腎結(jié)核、腎腫瘤、腎或泌尿道結(jié)石、急性腎小球腎炎、腎盂腎炎、膀胱炎等；亦可見于出血性疾病如血小板減少性紫癜、血友病等。
(2)血紅蛋白尿：血管內(nèi)溶血時(shí)，紅細(xì)胞在血循環(huán)中破壞，血紅蛋白釋放入血液中，形成血紅蛋白血癥，血漿呈淺紅色。鏡下可看不見紅細(xì)胞。血漿中出現(xiàn)游離血紅蛋白時(shí)，首先與血漿中的結(jié)合珠蛋白結(jié)合，形成復(fù)合物。因其分子量較大，不能從腎排泄，而被肝細(xì)胞攝取，經(jīng)分解最后變成膽紅素。當(dāng)血管內(nèi)紅細(xì)胞大量破壞時(shí)，血紅蛋白超過結(jié)合珠蛋白所能結(jié)合的量，則血漿中游離血紅蛋白大量存在，超過腎閾值，其分子量較小，便可通過腎小球而形成血紅蛋白尿，呈濃茶色或醬油樣色，隱血試驗(yàn)呈陽性反應(yīng)。見于蠶豆病、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿及血型不合的輸血反應(yīng)等.
第22節(jié) 多尿
1． 臨床多尿分哪兩大類？
多尿是指每日尿量超過2500ml或每分鐘尿量大于2ml。
根據(jù)多尿的病因，臨床上常將多尿分為腎源性和非腎源性兩類。多尿的原因多見于腎小管功能受損時(shí)，臨床上多見于腎小管疾病，以及調(diào)節(jié)水鹽代謝機(jī)制異常情況。多尿癥狀有時(shí)不易覺察，常易被其他癥狀所掩蓋。因此，在詢問病史及檢查時(shí)應(yīng)多加留意。對(duì)于多尿的患者應(yīng)詳細(xì)詢問病史，對(duì)于有病癥的患者應(yīng)注意臨床診斷的疾病，是屬于泌尿系統(tǒng)原發(fā)性疾病，還是繼發(fā)于內(nèi)分泌、精神、神經(jīng)系統(tǒng)性疾病。對(duì)于有多尿癥狀的患者診斷，除應(yīng)明確其原發(fā)病外，還應(yīng)注意分析引起多尿癥狀的原因及其與原發(fā)病的關(guān)系，避免采集病史粗疏，問診不求甚解，以免出現(xiàn)漏診或誤診。
2． 中樞性尿崩癥病人常見癥狀有哪些？
中樞性尿崩癥 是由于ADH缺乏，腎小管重吸水的功能障礙，從而引起多尿、煩渴、多飲和低比重尿。臨床上可分為原發(fā)性尿崩癥和繼發(fā)性尿崩癥兩類，前者無明顯病因，后者可由下丘腦—神經(jīng)垂體部位的腫瘤、垂體手術(shù)、顱腦損傷、腦部感染和白血病等引起。病人多起病較急，24小時(shí)尿量可達(dá)5—10L，尿色清淡如水。尿比重多在1．005以下，尿滲透壓常為50-200mOsm／(ks?H20)。病人由于口渴中樞興奮而煩渴，大量飲水，喜飲涼水。
第23節(jié) 少尿
1． 少尿或無尿臨床上分幾類？
少尿和無尿在臨床上可分為腎前性（如急性失血，心功能衰竭等）、腎性（如各種原因秘致腎實(shí)質(zhì)性病變）、腎后性（如尿路結(jié)石等）。少尿應(yīng)注意與尿潴留鑒別，以免出現(xiàn)不必要的并發(fā)癥。
2． 臨床上24小時(shí)尿量多少可稱為少尿？無尿？
正常人每日尿量為1000~2000ml左右。若24小時(shí)尿量少于400ml或每小時(shí)尿量少于17ml，稱為少尿。兒童尿量少于0.8ml/(kg?h)，應(yīng)考慮少尿。無尿是指24小時(shí)尿量少于50~100ml,嚴(yán)格地主24小時(shí)完全無尿。
第24節(jié) 休克
1． 如何確定上消化道出血的病因？
過去病史、癥狀與體征是尋找上消化道出血病因的重要線素，但確診出血的原因和部位仍需依靠器械檢查。
（1） 臨床與實(shí)驗(yàn)室檢查提供的線素：如慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛多提示出血來自消化性潰瘍，尤其是在出血前疼痛加劇，出血后減輕或緩解者。有服用非甾體抗炎藥等損傷胃粘膜的藥物、酗酒史或應(yīng)激狀態(tài)者，可能為急性胃粘膜損害。有病毒性肝炎史、血吸蟲病或慢性酒精中毒史，并有肝病與門靜脈高壓者，有可能為食管胃底靜脈曲張破裂出血。
（2） 胃鏡檢查：是目前診斷上消化道出血的首選檢查方法，一般在出血后24～48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。
（3） X線鋇餐檢查：目前多主張?jiān)诔鲅Ｖ购筒∏榉�(wěn)定數(shù)天后進(jìn)行。
（4） 其他檢查：選擇性動(dòng)脈造影、吞棉線試驗(yàn)及小腸鏡檢查等用于不明原因的小腸出血。
2． 低血容量性休克有哪些臨床表現(xiàn)？
低血容量性休克若由急性出血引起，常伴有血紅蛋白濃度和紅細(xì)胞壓積降低。如由體液丟失量增多或液體攝入量不足引起，常伴有血紅蛋白濃度和紅細(xì)胞壓積增高，可通過檢測(cè)右室充盈壓或中心靜脈壓低于5mmHg,提示血容量不足。但也有超過這一水平的。還可通過試驗(yàn)性補(bǔ)液治療來幫助診斷
3． 哪些疾病容易發(fā)生感染性休克？
原有慢性基礎(chǔ)疾病，如肝硬化、糖尿病、惡性腫瘤、白血病、燒傷、器官移植以及長(zhǎng)期接受腎上腺皮質(zhì)激素等免疫抑制劑、抗代謝藥物、細(xì)胞毒類藥物和放射治療，或應(yīng)用留置導(dǎo)尿管靜脈導(dǎo)管者可誘發(fā)感染性休克。
4． 感染性休克有哪些臨床表現(xiàn)？
除少數(shù)高排低組型休克(暖休克)病例外，多數(shù)患者有交感神經(jīng)興奮癥狀：患者神志尚清，但煩躁、焦慮、神情緊張，面色和皮膚蒼白，口唇和甲床輕度紫紺，肢端濕冷�？捎袗盒�、嘔吐。尿量減少。心率增快，呼吸深而快，血壓尚正�；蚱�、脈壓小。眼底和甲皺微循環(huán)檢查可見動(dòng)脈痙攣。
隨著休克病情的發(fā)展，患者煩躁或意識(shí)不清，呼吸淺速、心音低鈍。脈搏細(xì)速、按壓稍重即消失。表淺靜脈萎陷。血壓下降，收縮壓降至80mmHg以下。原有高血壓者，血壓較基礎(chǔ)水平降低20％-30％，脈壓小。皮膚濕冷、發(fā)紺，常有明顯花紋。尿量更少，甚或無尿。
5． 過敏性休克有哪些病因？
一、病因
作為過敏原引起本病的抗原性物質(zhì)有：
(一)異種(性)蛋白
內(nèi)分泌素(胰島素、加壓素)、酶(糜蛋白酶、青霉素酶)、花粉浸液(豬草、樹、草)、食物(蛋清、牛奶、硬殼果、海味、巧克力)、抗血清(抗淋巴細(xì)胞血清或抗淋巴細(xì)胞丙種球蛋白)、職業(yè)性接觸的蛋白質(zhì)(橡膠產(chǎn)品)、蜂類毒素等。
(二)多糖類
如葡聚糖鐵。
（三）常用藥物
如抗生素(青霉素、頭孢霉素、兩性霉素B、硝基呋喃妥因)、局部麻醉藥(晉魯卡因、利多卡因)、維生素(硫胺、葉酸)、診斷性制劑(磺化x線造影劑、磺溴酞)、職業(yè)性接觸的化學(xué)制劑(乙烯氧化物)等。
6． 休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)如何？
診斷要點(diǎn)：
1．臨床表現(xiàn) (I)精神狀態(tài)：休克早期為精神緊張或煩躁不安，進(jìn)而出現(xiàn)表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、意識(shí)模糊或昏迷。 (2)末梢循環(huán)：皮膚蒼白、紫紺或花斑狀改變，四肢濕冷，輕壓指甲或口唇，轉(zhuǎn)紅緩帽。 (3)尿量：成人每小時(shí)少于25ml，提示有早期休克。 (4)脈率：脈細(xì)速，多出現(xiàn)在血壓下降之前。脈率增快，多超過150次／分。 (5)血壓：休克早期血壓可維持正常或接近正常。當(dāng)血壓下降，收縮壓低于12kPa，脈壓小于2．67kPa，是休克的證據(jù)。
2．監(jiān)測(cè)指標(biāo) (l)中心靜脈壓：正常值為0．49～0．98kPa，在低血壓情況下，中心靜脈壓下降表示血容量不足；中心靜脈壓輕度升高超過1．47kPa，則提示心功能不全、靜脈血管床過度收縮或肺循環(huán)阻力增加；中心靜脈壓明顯升高，超過1．96kPa則表示為充血性心衰。 (2)肺動(dòng)脈楔壓：正常值為0．8～2．0kPa，增高表示肺循環(huán)阻力增加。本項(xiàng)檢查只用于嚴(yán)重休克搶救而又必需時(shí)。 (3)動(dòng)脈血?dú)夥治觯河靡员O(jiān)測(cè)休克時(shí)呼吸功能的改變，血氧分壓降至8．0kPa時(shí)必需供氧。 (4)動(dòng)脈血乳酸鹽測(cè)定：乳酸鹽過高，表示病情嚴(yán)重。 (5)一般化驗(yàn)檢查do血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及紅細(xì)胞壓積可了解血容量和血漿喪失情況，白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類可了解感染情況。另外還可監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)、血漿蛋白、血糖以及肌研、尿素氮等。 (6)彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)的化驗(yàn)檢查以排除 DIC。
7． 心原性休克有何臨床表現(xiàn)？
心源性休克是因心輸出量相對(duì)或絕對(duì)減少引起，常有心臟病史沒有血容量不足，單獨(dú)補(bǔ)液常很難糾正血液動(dòng)力學(xué)異常，其心輸出量降低伴左室充盈壓增高，心電圖和血清酶學(xué)可作為輔助診斷依據(jù)
8 心源性休克與感染性休克如何區(qū)別？
凡能嚴(yán)重地影響心臟排血功能，使心輸出量急劇降低的原因，都可引起心源性休克（cardiogenic shock）。例如大范圍心肌梗塞、彌漫性心肌炎、急性心包填塞、肺動(dòng)脈栓塞、嚴(yán)重心律失常以及各種嚴(yán)重心臟病晚期。其中主要的是心肌梗塞。這型休克的主要特點(diǎn)是：由于心泵衰竭，心輸出量急劇減少，血壓降低；微循環(huán)變化的發(fā)展過程。基本上和低血容量性休克相同，但常在早期因缺血缺氧死亡；其表現(xiàn)為低動(dòng)力型休克。
感染性休克（infectious shock）發(fā)生于嚴(yán)重感染后，見于各種微生物引起的敗血癥（故又稱敗血癥休克，septic shock），特別是革蘭氏蔭性細(xì)菌的感染，由內(nèi)毒素引起的休克（內(nèi)毒素性休克，endotoxic shock）由于細(xì)菌的毒素不同，作用不同，因而各種感染性休克的表現(xiàn)也很不同，有的表現(xiàn)為低動(dòng)力型（低排高阻型），有的表現(xiàn)為高動(dòng)力型（高排低阻型）。
高動(dòng)力型休克和低動(dòng)力型休克比較
高動(dòng)力型休克 低動(dòng)力型休克 血 壓 降 低 降 低 循 環(huán) 血 量 正 常 減 少 中 心 靜 脈 壓 正常或偏高 偏 低 心 輸 出 量 正�；蚱� 減 少 外 周 血 管 阻 力 降 低 升 高 皮 膚 顏 色 潮紅→發(fā)紺 蒼白→發(fā)紺 皮 膚 溫 度 溫暖→濕冷 濕 冷 尿 量 減 少 少尿或無尿 動(dòng) 靜 脈 氧 差 縮 小 不 定 發(fā) 病 機(jī) 理 以腎上腺素能β受體興奮為主，動(dòng)靜脈吻合支開放，毛細(xì)血管灌流減少。 以腎上腺素能α受體興奮為主，小動(dòng)脈微動(dòng)脈收縮，微循環(huán)缺血。 上一頁 [1] [2] 轉(zhuǎn)帖于 醫(yī)學(xué)全在線 gydjdsj.org.cn
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