2016年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試考點速記：栓塞
栓塞介紹：
在循環(huán)血液中出現(xiàn)的不溶于血液的異常物質，隨血流運行至遠處阻塞血管腔的現(xiàn)象稱為栓塞(embolism)。阻塞血管的物質稱為栓子(embolus)。栓子可以是固體(如血管壁脫落的血栓)、液體(如骨折時的脂滴)或氣體(如靜脈外傷時進入血流的空氣)。以脫落的血栓栓子引起栓塞最常見，如肺動脈、腦動脈的栓塞。栓塞對機體的影響取決于栓塞的部位、血管的解剖特點和局部血液循環(huán)狀態(tài)、栓塞后能否建立充分的側枝循環(huán)，以及栓子的種類及來源。常見的栓塞類型有血栓栓塞、脂肪栓塞、氣體栓塞、羊水栓塞、腫瘤細胞栓塞、寄生蟲栓塞和感染性栓塞。
1.栓塞與栓子的概念
循環(huán)血液中的異常物質隨血流運行，行至較小血管發(fā)生堵塞血管腔的現(xiàn)象稱為栓塞，形成栓塞的異常物質稱為栓子。
2.栓子的運行途徑
栓子一般隨血流方向運行，栓塞在血管逐漸變細的部位。
(1)來自體靜脈系統(tǒng)及右心的栓子，如果體積較大，醫(yī).學全.在.線網站gydjdsj.org.cn可阻塞于肺動脈干或其分支;如果體積較小且有彈性，則可通過肺毛細血管經肺靜脈入左心，栓塞于體循環(huán)動脈系統(tǒng)內。
(2)來自左心或體動脈系統(tǒng)的栓子隨動脈血液運行，阻塞于某器官的小動脈內。
(3)來自門靜脈系統(tǒng)的栓子，隨血流進入肝內，阻塞肝內門靜脈分支。
栓塞的類型：
(一)血栓栓塞
由血栓脫落引起的栓塞稱為血栓栓塞(thromboembolism)，是栓塞中最常見的一種。由于血栓栓子的來源、栓子的大小和栓塞的部位不同，其對機體的影響也不相同。
1.肺動脈栓塞
肺動脈血栓栓塞的栓子90%以上來自下肢深部靜脈，特別是腘靜脈、股靜脈和髂靜脈，其次來自盆腔靜脈，或卵巢、前列腺周圍靜脈和子宮靜脈，偶可來自右心附壁血栓。肺動脈栓塞的后果取決于栓子的大小數(shù)量及肺功能狀態(tài)，一般有三種情況：
�、偃绻ㄗ虞^小，且肺功能狀態(tài)良好，一般不會產生嚴重后果，因為肺具有雙重血循環(huán)，此時肺動脈分布區(qū)組織可從支氣管動脈得到血液供應，這些栓子可被溶解吸收或機化變成纖維狀條索;
�、谒ㄗ与m小，但在栓塞前，肺已有嚴重的淤血，致微循環(huán)內壓升高，使支氣管動脈供血受阻，側支循環(huán)不能充分發(fā)揮作用，則可引起肺組織的出血性梗死;
�、蹃碜韵轮o脈或右心附壁血栓的栓子，因體積較大，常栓塞于肺動脈主干或大分支，或眾多小的血栓栓子，廣泛阻塞多數(shù)肺動脈分支時，可引起病人猝死�；颊弑憩F(xiàn)為：突發(fā)性呼吸困難、胸痛、咳嗽、面色發(fā)紺、休克等，稱為肺動脈栓塞癥或肺卒中。此類情況常發(fā)生于大手術后未及時下床活動或久病臥床的患者，其下肢靜脈血栓形成后突然起床活動時。
肺動脈栓塞的猝死原因，尚未完全闡明，一般認為有以下原因：
�、俜蝿用}主干或大分支栓塞時，肺動脈內阻力急劇增加，致急性右心衰竭。
�、谘芯勘砻鳎嗔啃∷ㄗ哟碳用}內膜引起迷走神經興奮和栓子中的血小板釋放出大量5-羥色胺、血栓素A2，通過神經反射引起肺動脈、冠狀動脈、支氣管動脈和支氣管的痙攣，致發(fā)生急性肺動脈高壓、右心衰竭和窒息，同時還與心冠狀動脈灌流不足而發(fā)生的心肌缺血等有關。
2.體循環(huán)動脈栓塞
栓子大多數(shù)來自左心及動脈系統(tǒng)的附壁血栓(如亞急性細菌性心內膜炎時心瓣膜贅生物、二尖瓣狹窄時左心房附壁血栓、心肌梗死的附壁血栓);少數(shù)發(fā)生于動脈粥樣硬化潰瘍或主動脈瘤表面的血栓;極少數(shù)來自腔靜脈的栓子，可通過房、室間隔缺損進入左心，發(fā)生交叉性栓塞。動脈栓塞的主要部位為下肢和腦，亦可累及腸、腎和脾。栓塞的后果取決于栓塞的部位和局部的側支循環(huán)情況以及組織對缺血的耐受性。當栓塞的動脈缺乏有效的側支循環(huán)時，可引起局部組織的梗死。
(二)脂肪栓塞
指在循環(huán)的血流中出現(xiàn)脂肪滴阻塞于小血管，稱為脂肪栓塞(fatembolism)。栓子來源常見于長骨骨折、脂肪組織挫傷和脂肪肝擠壓傷時，脂肪細胞破裂釋出脂滴，由破裂的小靜脈進入血循環(huán)。。
脂肪栓塞常見于肺、腦等器官。脂滴栓子隨靜脈入右心到肺，直徑>20μm的脂滴栓子引起肺動脈分支、小動脈或毛細血管的栓塞;直徑<20μm的脂滴栓子可通過肺泡壁毛細血管經肺靜脈至左心達體循環(huán)的分支，可引起全身多器官的栓塞。最常見的為腦血管的栓塞，引起腦水腫和血管周圍點狀出血。在鏡下血管內可找到脂滴。其臨床表現(xiàn)，在損傷后可出現(xiàn)突然發(fā)作性的呼吸急促，呼吸困難和心動過速等。
(三)氣體栓塞
大量空氣迅速進入血循環(huán)或原溶于血液內的氣體迅速游離，形成氣泡阻塞心血管，稱為氣體栓塞。
空氣栓塞多由于靜脈損傷破裂，外界空氣由靜脈缺損處進入血流所致。如頭頸手術、胸壁和肺創(chuàng)傷損傷靜脈、使用正壓靜脈輸液以及人工氣胸或氣腹誤傷靜脈時，空氣可被吸氣時因靜脈腔內的負壓吸引，由損傷口進入靜脈。
空氣進入血循環(huán)的后果取決于進入的速度和氣體量。小量氣體入血，可溶解入血液內，不會發(fā)生氣體栓塞。若大量氣體迅速進入靜脈，隨血流到右心后，因心臟搏動將空氣與血液攪拌形成大量氣泡，使血液變成可壓縮的泡沫狀充滿心腔，阻礙了靜脈血的回流和向肺動脈的輸出，造成了嚴重的循環(huán)障礙�；颊呖沙霈F(xiàn)呼吸困難、紫紺和猝死。進入右心的部分氣泡可進入肺動脈，阻塞小的肺動脈分支，引起肺小動脈氣體栓塞。小氣泡亦可經過肺動脈小分支和毛細血管到左心，引起體循環(huán)一些器官的栓塞。
減壓病(decompressionsickness)又稱沉箱病(caissondisease)和潛水員病(diversdisease)是氣體栓塞的一種。減壓是指人體從高氣壓環(huán)境迅速進入常壓或低氣壓的環(huán)境，使原來溶于血液、組織液和脂肪組織的氣體包括氧氣、二氧化碳和氮氣迅速游離形成氣泡，但氧和二氧化碳可再溶于體液內被吸收，氮氣在體液內溶解遲緩，致在血液和組織內形成很多微氣泡或融合成大氣泡，繼而引起栓塞。
(四)羊水栓塞
羊水栓塞是分娩過程中一種罕見嚴重合并癥(1/50000人)，死亡率極高。在分娩過程中，羊膜破裂或早破、胎盤早期剝離、胎兒阻塞產道時，由于子宮強烈收縮，宮內壓增高，可將羊水壓入子宮壁破裂的靜脈竇內，經血循環(huán)進入肺動脈分支、小動脈及毛細血管內引起羊水栓塞。醫(yī)學全.在線網.站.提供少量羊水可通過肺的毛細血管經肺動脈達左心，引起體循環(huán)器官的小血管栓塞。鏡下觀察在肺的小動脈和毛細血管內見到角化鱗狀上皮、胎毛、皮脂、胎糞和粘液等羊水成分。本病發(fā)病急，患者常突然出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、休克及死亡。
羊水栓塞引起急死除肺循環(huán)的機械性阻塞外，羊水中胎兒代謝產物入血引起過敏性休克和反射性血管痙攣，同時羊水具有凝血致活酶樣的作用引起DIC，從而導致患者死亡。
(五)其他栓塞
腫瘤細胞的轉移過程中可引起癌栓栓塞，寄生蟲蟲卵、細菌或真菌團和其他異物如子彈偶可進入血循環(huán)引起栓塞。
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