（一)臨床表現(xiàn)
宮口開全后，宮縮緊而強(qiáng)胎膜往往在此時自然破裂。若胎膜仍未破，進(jìn)行人工破膜。前羊水流出，先露下降，宮縮較前增強(qiáng)，可持續(xù)一分鐘以上，間歇1～2分鐘，先露部降至骨盆出口時壓迫盆底組織及直腸，產(chǎn)婦產(chǎn)生便意，肛門漸放松張開，尤其宮縮時更加明顯。宮縮時向下用力屏氣，腹壓增加，協(xié)同宮縮迫使胎兒進(jìn)一步下降（圖58)。隨著產(chǎn)程進(jìn)展，會陰膨隆并變薄，胎頭宮縮露出陰道口，在間歇期，胎頭又縮回陰道內(nèi)，稱撥露（圖64)，當(dāng)胎頭雙頂骨園凸露于陰道口間歇期不在回縮，稱著冠（圖64)。此后會陰極度擴(kuò)張，再經(jīng)1～2次宮縮胎頭復(fù)位和外旋轉(zhuǎn)，前肩后肩胎體相繼娩出，隨后羊水流盡，子宮迅速縮小，宮底降至平臍。
圖64 兒頭娩出
經(jīng)產(chǎn)婦的第二產(chǎn)程，上述臨床經(jīng)過不易截然分開，有時僅需幾次宮縮，即可完成胎頭娩出。
（二)觀察產(chǎn)程進(jìn)展及處理
1.嚴(yán)密監(jiān)測胎心率 第二產(chǎn)程宮縮頻而強(qiáng)，須注意胎兒有無急性缺氧，應(yīng)勤聽胎心，一般5～10分鐘聽一次，必要時用胎兒監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測。如有異常，應(yīng)設(shè)法迅速結(jié)束分娩。
2.指導(dǎo)產(chǎn)婦屏氣 宮口開全后，指導(dǎo)產(chǎn)婦宮縮期屏氣，增加腹壓。防止用力不當(dāng)，消耗體力，影響產(chǎn)程進(jìn)展。若第二產(chǎn)程延長，應(yīng)尋找原因，盡快采取措施結(jié)束分娩，防止胎頭過度受壓。
3.接產(chǎn)準(zhǔn)備 初產(chǎn)婦宮口開全，經(jīng)產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張至4～5cm，應(yīng)將產(chǎn)婦送至產(chǎn)床，作好接產(chǎn)準(zhǔn)備。宮縮緊，分娩進(jìn)展較快者，應(yīng)適當(dāng)提前作好準(zhǔn)備。
產(chǎn)婦取膀胱截石位用消毒肥皂水及溫開水沖洗外陰三遍（圖65)，也可用肥皂水及溫開水擦洗一遍后用1：1000新潔爾滅溶液沖洗消毒。然后輔無菌單，先輔臀下，繼之覆蓋大腿，最后蓋下腹，露出外陰部。接生者按無菌操作常規(guī)洗手、戴手套、穿手術(shù)衣后，打開產(chǎn)包，鋪好消毒巾準(zhǔn)備接生。
4.接產(chǎn) 保證胎兒安全娩出，防止產(chǎn)道損傷。接產(chǎn)要領(lǐng)是：保護(hù)會陰同時，協(xié)助胎頭俯曲，讓胎頭以最小徑線（枕下前囪徑)在宮縮間歇期緩慢通過陰道口。
執(zhí)業(yè)醫(yī)師婦產(chǎn)科輔導(dǎo)-第二產(chǎn)程臨床經(jīng)過及處理 src="/yishi/UploadFiles_1924/201304/20130408140449842.jpg" width=317 height=285>
圖65 外陰部 沖洗順序
接生時助產(chǎn)者站在產(chǎn)婦右側(cè)。當(dāng)胎頭部分露于陰道口時，若胎膜未破可用血管鉗夾破胎膜。當(dāng)胎頭拔露使陰唇后聯(lián)合展開時，應(yīng)開始保護(hù)會陰。保護(hù)會陰方法是：在會陰部蓋上一塊消毒巾，接產(chǎn)者的右肘支撐在產(chǎn)床上，拇指與其余四指分開，利用虎口頂住會陰部。每當(dāng)宮縮時應(yīng)向上托壓，同時左手應(yīng)輕輕下壓胎頭枕部，協(xié)助胎頭俯屈和緩慢下降。宮縮間歇期保護(hù)會陰的右手稍放松，以免壓迫過久引起會陰水腫。當(dāng)胎頭枕骨在恥骨弓下露出時，左手應(yīng)協(xié)助胎頭仰伸。此時若宮縮強(qiáng)，應(yīng)囑產(chǎn)婦張口哈氣解釋腹壓作用，讓產(chǎn)婦在宮縮間歇期稍向下屏氣，使胎頭緩慢娩出。胎頭娩出后，右手仍應(yīng)注意保護(hù)會陰，不要急于娩出胎肩。先以左手自鼻根向下頦擠壓，擠出口鼻內(nèi)的粘液和羊水醫(yī).學(xué).全.在.線www.gydjdsj.org.cn。然后協(xié)助胎頭復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)，使胎兒雙肩徑與骨盆出口前后徑相一致。左手將胎兒頸部向下輕壓，使前肩自恥骨弓下先娩出，繼之再向上托胎頸，使后肩從會陰前緣緩慢娩出。雙肩娩出后，右手方可放松，最后雙手協(xié)助胎體及下肢相繼以側(cè)位娩出（圖66-69)。
圖66 保護(hù)會陰
圖67 協(xié)助兒頭仰伸娩出
圖68 左手助兒頭旋轉(zhuǎn)及娩出前肩，右手保護(hù)會陰
圖69 娩出后肩，注意保護(hù)會陰
當(dāng)胎頭娩出時，若臍帶繞頸一周且較松，可用手將臍帶順胎肩推下或從胎頭滑下。若臍帶繞頸過緊或繞兩周以上，可先用兩把血管鉗將其一段夾住從中剪斷臍帶，注意不要傷及胎兒頸部，再松解臍帶后協(xié)助胎肩娩出。
5.會陰切開術(shù)
初產(chǎn)婦會陰較緊，對胎兒娩出阻力較大，有時可發(fā)生嚴(yán)重外傷。必要而適時地切開會陰既有利于胎兒的娩出，還可防止因會陰的創(chuàng)傷所造成的盆底松馳等后遺癥。切開的傷口邊緣齊整，較裂傷易于對合，愈合也較好。
（1)切開指征
①會陰
■［此處缺少一些內(nèi)容］■
（3)手術(shù)步驟
①麻醉 用雙側(cè)局部浸潤及陰部神經(jīng)阻滯麻醉（圖72、73)。較小的會陰切開，局部浸潤即可。
術(shù)者以一手的食、中二指在陰道內(nèi)觸摸坐骨棘，另一手持接上20～22號長針頭的針筒，由坐骨結(jié)節(jié)與肛門聯(lián)線中位處皮膚刺入，先作一皮丘。然后向坐骨棘方向進(jìn)針，直達(dá)其內(nèi)下方，注入0.5%～1%奴夫卡因溶液10ml，再向切口周圍皮膚、皮下組織及肌層作扇形浸潤麻醉。必要時可從陰道內(nèi)進(jìn)針，較易達(dá)到坐骨棘。
②切開 切開時間應(yīng)在兒頭露出會陰部約5～6cm直徑時進(jìn)行。切開過早可造成不必要的失血，過遲則失去切開的意義。術(shù)者以左手食、中二指插入胎兒先露部與陰道壁之間，二指略展開，使會陰稍隆起，然后用繃帶剪（或普通剪)剪開（圖74)。剪開后用紗布壓迫止血，必要時結(jié)扎止血。
圖72在坐骨棘內(nèi)側(cè)下方注入麻醉藥
圖73會陰浸潤及陰部神經(jīng)阻滯麻醉 以阻滯陰部神經(jīng)示意圖
