《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》補(bǔ)發(fā)申請表
姓名 |
性別 |
出生年月 |
照 片 | |||||
民族 |
學(xué)歷 |
證書遺失時間 |
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畢業(yè)學(xué)校 |
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工作單位 |
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醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼 |
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所登報(bào)刊名稱、日期 |
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類別 |
級別 |
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執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu) 意見 |
負(fù)責(zé)人: 公 章 年 月 日 | |||||||
省級衛(wèi)生行政部門意見 |
負(fù)責(zé)人: 公 章 年 月 日 |
申請需提供材料:1、《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》補(bǔ)發(fā)申請表一式兩份;2、在省轄市級以上公開發(fā)行的報(bào)刊上刊登的作廢聲明原件及復(fù)印件醫(yī)學(xué)全在線,搜集整,理;3、《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊申請審核表》原件及復(fù)印件;4、身份證原件及復(fù)印件;4、近期免冠正面小二寸彩照3張。