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醫(yī)師注銷注冊申請表
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單位名稱 |
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姓 名 |
性別 |
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醫(yī)師資格證書編號 |
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醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編號 |
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級 別 |
□ 執(zhí)業(yè)醫(yī)師 □執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師 | ||
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執(zhí)業(yè)類別 |
□臨床 □口腔 □中醫(yī) □公共衛(wèi)生 | ||
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執(zhí)業(yè)范圍 |
醫(yī)學全在線,搜集整,理gydjdsj.org.cn | ||
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注銷注冊原因 |
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單 位 意 見 |
經(jīng)辦人： 公 章 年 月 日 | ||
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上級主管 部門意見 |
經(jīng)辦人： 公 章 年 月 日 | ||
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衛(wèi)生行政 部門意見 |
經(jīng)辦人： 公 章 年 月 日 | ||
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備 注 |
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