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姓 名 |
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性 別 |
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出生年月 |
年 月 |
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民 族 |
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所學(xué)系、專業(yè) |
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醫(yī)學(xué)學(xué)歷 |
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取得醫(yī)學(xué)
學(xué)歷時(shí)間 |
年 月 日 |
身份證號(hào)碼 |
□□□□□□□□□□□□□□□□□□ |
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家庭地址
及郵政編碼 |
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申請(qǐng)級(jí)別 |
- 執(zhí)業(yè)醫(yī)師 □
- 執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師 □
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申請(qǐng)類別 |
- 臨床 □
- 口腔 □
- 公共衛(wèi)生 □
- 中醫(yī)（含中西醫(yī)結(jié)合)□
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試用機(jī)構(gòu)
名稱、地
址、郵編
及登記號(hào) |
試用機(jī)構(gòu)名稱：
試用機(jī)構(gòu)登記號(hào)：
地址：
郵編： |
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試用時(shí)間
（年、月、日) |
年 月 日—— 2011 年 8 月31 日 |
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試用期
崗位類別 |
- 臨床 □
- 口腔 □
- 公共衛(wèi)生 □
- 中醫(yī)（含中西醫(yī)結(jié)合)□
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試用期
崗位專業(yè) |
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試用期間工作
的基本情況 |
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試用期滿一年的考核情況 |
試用機(jī)構(gòu)
法定代表人
（簽字)： |
考核合格 |
試用機(jī)構(gòu)（公章)
年 月 日 |
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備 注
（教育、計(jì)生等系統(tǒng)考生由行政主管部門在本欄加具是否同意報(bào)考意見(jiàn)) www.med126.com |
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