第64題
試題答案：D
試題解析：
排尿中斷是膀胱結(jié)石的典型臨床表現(xiàn)，膀胱尿道鏡最為直觀，可觀察到下尿路的各種結(jié)石。
考點(diǎn)：
☆☆☆☆☆考點(diǎn)2：上尿路結(jié)石的臨床表現(xiàn)及診斷；
1．臨床表現(xiàn)
以疼痛、血尿?yàn)橹饕Y狀。疼痛性質(zhì)可輕可重。結(jié)石移動(dòng)時(shí)可出現(xiàn)腎絞痛，向下腹、會(huì)陰和睪丸放射，常伴有出汗、惡心、嘔吐。輸尿管末端結(jié)石可出現(xiàn)尿頻、尿急和尿痛的膀胱刺激癥狀。血尿以鏡下血尿?yàn)橹鳌＝Y(jié)石引起梗阻所致腎積水時(shí)可出現(xiàn)少尿、無尿等急性腎功能衰竭的表現(xiàn)。結(jié)石合并感染時(shí)可有發(fā)熱、寒戰(zhàn)等全身癥狀。有時(shí)結(jié)石可無任何癥狀。
2．診斷和鑒別診斷
（1）病史和體檢：病人出現(xiàn)腰腹痛和血尿癥狀應(yīng)考慮尿路結(jié)石。腹痛應(yīng)與膽囊炎、膽石癥、闌尾炎、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)等急腹癥相鑒別。血尿嚴(yán)重者應(yīng)與泌尿系感染和結(jié)核鑒別。
（2）實(shí)驗(yàn)室檢查
①尿常規(guī)：多為鏡下血尿。疼痛發(fā)作時(shí)尿常規(guī)檢查更有意義。合并感染時(shí)可有白細(xì)胞。
②尿pH值：草酸鈣結(jié)石多為中性或弱酸性。磷酸鹽多為堿性。尿酸、胱氨酸結(jié)石尿pH值呈酸性。
③血鈣、磷、尿酸及24小時(shí)尿鈣、磷、尿酸、枸櫞酸、鎂、草酸測定。
④腎功能檢查。
（3）B型超聲：結(jié)石呈強(qiáng)回聲伴聲影，并可觀察腎皮質(zhì)厚度和腎盂腎盞積水程度。
（4）影像學(xué)檢查
①泌尿X線平片：包括全尿路平片。大部分結(jié)石可顯示。結(jié)石過小、含鈣少或尿酸結(jié)石X線平片往往不顯示。側(cè)位X片還可與腹腔內(nèi)鈣化和膽囊結(jié)石相鑒別，上尿路結(jié)石影位于脊柱之后，于脊柱影相重疊。
②排泄性尿路造影：可顯示結(jié)石具體部位及對腎結(jié)構(gòu)、腎功能的影響程度。還可與腎結(jié)核、腎腫瘤鈣化相鑒別。尿酸結(jié)石多表現(xiàn)為充盈缺損，應(yīng)與血塊、腎盂腫瘤進(jìn)行鑒別。
③膀胱鏡逆行插管造影：在上述檢查仍不能確診時(shí)進(jìn)行檢查。
泌尿系結(jié)石診斷除根據(jù)病史及上述檢查確診外，還應(yīng)明確結(jié)石部位、大小、數(shù)目、對患側(cè)腎的影響、病因和對側(cè)腎功能等。
第65題
試題答案：A
考點(diǎn)：
☆☆☆☆☆考點(diǎn)2：流產(chǎn)的臨床表現(xiàn)及臨床類型；
1．臨床表現(xiàn)
主要癥狀為停經(jīng)后出現(xiàn)陰道流血和腹痛。早期自然流產(chǎn)的全過程為先出現(xiàn)陰道流血，而后出現(xiàn)腹痛。晚期流產(chǎn)的臨床過程與早產(chǎn)及足月產(chǎn)相似，胎盤繼胎兒娩出后，通常出血不多，所以，晚期流產(chǎn)的全過程為先出現(xiàn)腹痛（陣發(fā)性子宮收縮），后出現(xiàn)陰道流血。
2．臨床類型：按自然流產(chǎn)發(fā)展的不同階段，分為以下臨床類型。
（1）先兆流產(chǎn)：指妊娠28周前，先出現(xiàn)少量陰道流血，常為暗紅色或血性白帶，無妊娠物排出，相繼出現(xiàn)陣發(fā)性下腹痛或腰背痛。婦科檢查宮頸口未開，胎膜未破，子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符。經(jīng)休息及治療，癥狀消失，可繼續(xù)妊娠；若陰道流血量增多或下腹痛加劇，可發(fā)展為難免流產(chǎn)。
（2）難免流產(chǎn)：指流產(chǎn)不可避免。在先兆流產(chǎn)基礎(chǔ)上，陰道流血量增多，陣發(fā)性下腹痛加劇，或出現(xiàn)陰道流液（胎膜破裂）。婦科檢查宮頸口已擴(kuò)張，有時(shí)可見胚胎組織或胎囊堵塞于宮頸口內(nèi)，子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符或略小。
（3）不全流產(chǎn)：難免流產(chǎn)繼續(xù)發(fā)展，部分妊娠物排出體外，尚有部分殘留于宮腔內(nèi)或嵌頓于宮頸口處，影響子宮收縮，導(dǎo)致大量出血，甚至發(fā)生失血性休克。婦科檢查見宮頸口已擴(kuò)張，宮頸口有妊娠物堵塞及持續(xù)性血液流出，子宮小于停經(jīng)周數(shù)。
（4）完全流產(chǎn)：指妊娠物已全部排出，陰道流血逐漸停止，腹痛逐漸消失。婦科檢查宮頸口已關(guān)閉，子宮接近正常大小。
第66題
試題答案：A
考點(diǎn)：
☆☆☆☆☆考點(diǎn)15：子宮頸癌的臨床表現(xiàn)及診斷；
1．癥狀
早期宮頸癌常無癥狀，中晚期癥狀明顯，主要表現(xiàn)為：
（1）陰道流血：早期為接觸性出血；晚期時(shí)病灶圈套，表現(xiàn)為多量出血。
（2）陰道排液：白色或血性，繼發(fā)感染時(shí)米湯樣惡臭白帶。
（3）晚期癌的癥狀：壓迫輸尿管或直腸，下肢腫痛等；輸尿管梗阻、腎孟積水，尿毒癥；消瘦、發(fā)熱、全身衰竭。
2．體征
宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變、鏡下早期浸潤癌及極早期宮頸浸潤癌，局部無明顯病灶，可有輕度糜爛或?qū)m頸炎表現(xiàn)。隨著宮頸浸潤癌的生長發(fā)展，根據(jù)不同的類型（外生型、內(nèi)生型），局部體征亦不同。兩側(cè)宮旁組織增厚，晚期浸潤達(dá)盆壁，形成冰凍骨盆。
3．輔助診斷
根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)，全身檢查、三合診檢查，用以下各項(xiàng)輔助檢查：
（1）子宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查：篩檢宮頸癌的輔助方法之一。結(jié)果分為5級(jí)；Ⅰ級(jí)正常，Ⅱ級(jí)炎癥引起，Ⅲ級(jí)可疑，Ⅳ級(jí)可疑陽性，Ⅴ級(jí)陽性。Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級(jí)涂片必須作進(jìn)一步檢查明確診斷。
（2）宮頸和宮頸管活組織檢查：是確診宮頸癌及其癌前病變最重要的方法。4點(diǎn)活檢或可疑部位取活組織作病理檢查；搔刮宮頸管，刮出物送病理檢查。
（3）陰道鏡檢查：在陰道鏡檢查下，觀察宮頸表現(xiàn)有無異型上皮或早期癌變，并選擇病變部位進(jìn)行活檢，以便提高診斷的正確率。
（4）宮頸錐切術(shù)：宮頸刮片多次檢查為陽性，而宮頸活檢為陰性；或活檢為原位癌，但不能排除浸潤癌時(shí)，均應(yīng)作宮頸錐切術(shù)。
第67題
試題答案：B
考點(diǎn)：
☆☆☆☆☆考點(diǎn)3：診斷及鑒別診斷；
1．診斷
（1）詳細(xì)詢問病史：應(yīng)注意患者的年齡、月經(jīng)史、婚育史及避孕措施，全身有無慢性病史如肝病、血液病、高血壓、代謝性疾病等，有無精神緊張、情緒打擊等影響正常月經(jīng)的因素。了解發(fā)病經(jīng)過，如發(fā)病時(shí)間、目前流血情況、流血前有無停經(jīng)史及以往治療經(jīng)過。了解異常子宮出血的幾種類型：①月經(jīng)過多：周期規(guī)則，但經(jīng)量過多或經(jīng)期延長；②月經(jīng)頻發(fā)：周期規(guī)則，但短于21日；③子宮不規(guī)則出血；在兩次月經(jīng)周期之間任何時(shí)候發(fā)生的子宮出血；④月經(jīng)頻多：周期不規(guī)則，血量過多。
（2）體格檢查：包括全身檢查、婦科檢查等，以除外全身性疾病及生殖道器質(zhì)性病變。
（3）輔助檢查方法
診斷性刮宮：為排除子宮內(nèi)膜病變和達(dá)到止血目的，必須進(jìn)行全面刮宮。刮出物送病理檢查子宮內(nèi)膜病理檢查可見增生期變化或增生過長、無分泌期改變。
宮腔鏡檢查：在宮腔鏡直視下選擇病變區(qū)進(jìn)行活檢，可提高早期宮腔病變?nèi)缱訉m內(nèi)膜息肉、子宮粘膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜癌的診斷率。
基礎(chǔ)體溫測定：基礎(chǔ)體溫呈單相型，提示無排卵。
宮頸粘液結(jié)晶檢查：經(jīng)前出現(xiàn)羊齒狀結(jié)晶提示無排卵。
陰道脫落細(xì)胞涂片檢查：涂片表現(xiàn)為中、高度雌激素影響。
激素測定：為確定有無排卵，可測定血清孕酮或尿孕二醇。
2．鑒別診斷
（1）全身性疾�。喝缪翰 ⒏螕p害、甲狀腺功能亢進(jìn)或低下等。
（2）異常妊娠或妊娠并發(fā)癥：如流產(chǎn)、宮外孕、滋養(yǎng)細(xì)胞疾病、子宮復(fù)舊不良、胎盤殘留、胎盤息肉等。
（3）生殖道感染：如急性或慢性子宮內(nèi)膜炎、子宮肌炎等。
（4）生殖道腫瘤：如子宮內(nèi)膜癌、子宮肌瘤、卵巢腫瘤等。
（5）性激素類藥物使用不當(dāng)。
☆☆☆☆☆考點(diǎn)4：無排卵性功能失調(diào)性子宮出血的治療；
1．一般治療
改善全身情況，貧血嚴(yán)重者需輸血。保證充分休息。流血時(shí)間長者給予抗生素預(yù)防感染。應(yīng)用一般止血藥物等。
2．藥物治療
內(nèi)分泌治療極有效，對不同年齡的對象采取不同方法。青春期少女應(yīng)以止血和調(diào)整周期為主。促使卵巢恢復(fù)功能和排卵；更年期婦女止血后以調(diào)整周期、減少經(jīng)量為原則。
（1）止血：對大量出血患者，要求在性激素治療6小時(shí)內(nèi)明顯見效，24～48小時(shí)內(nèi)血止，若96小時(shí)以上仍不止血，應(yīng)考慮有無器質(zhì)性病變存在。
雌激素：應(yīng)用大劑量雌激素可迅速提高血內(nèi)雌激素濃度，促使子宮內(nèi)膜生長，短期內(nèi)修復(fù)創(chuàng)面而止血。適用于青春期功血，用苯甲酸雌二醇2mg肌肉注射，每6～8小時(shí)一次，可達(dá)到快速止血，血止后再用已烯雌酚逐漸減至維持量，即每日1mg。不論應(yīng)用何種雌激素，2周后開始加用孕激素，使子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化，用黃體酮10mg肌注，每日1次，或安宮黃體酮6～10mg口服，每日1次，共7～10日停藥。雌、孕激素的同時(shí)撤退，有利于子宮內(nèi)膜同步脫落，一般在停藥后3～7日發(fā)生撤退性出血。醫(yī).學(xué).全.在.線www.med126.com
孕激素：無排卵型功血由單一雌激素刺激所致，補(bǔ)充孕激素使處于增生期或增生過長的子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期，停藥后內(nèi)膜脫落，出現(xiàn)撤藥性出血。此種內(nèi)膜脫落較徹底，又稱“藥物性刮宮”，適用于體內(nèi)已有一定雌激素水平的患者。用藥劑量按臨床出血量的多少而定：①若為少量不斷出血，可用黃體酮20mg肌注，每日肌注1次，共3～5日。更年期患者配伍應(yīng)用丙酸睪丸酮25～50mg，每日肌注1次，可增強(qiáng)止血效果；②出血量多的患者，需用大劑量合成孕激素方可止血，如炔諾酮（婦康片）5～7.5mg、甲地孕酮（婦寧片）8mg或安宮黃體酮8～10mg，每小時(shí)口服一次，用藥3～4次后出血量明顯減少或停止，則改為8小時(shí)一次，再逐漸減量，每3日遞減1/3量直至血止后20日左右，停藥后發(fā)生撤藥性出血。用藥期間若有突破性出血，可配伍應(yīng)用已烯雌酚0.1mg，每日1次；③出血量多者亦可口服短效避孕藥，每日4次，每次1丸，血止后遞減至維持量，每日1丸，共20日停藥。
（2）調(diào)整月經(jīng)周期：其目的為一方面暫時(shí)抑制患者本身的下丘腦-垂體-卵巢軸，使之能恢復(fù)正常月經(jīng)的內(nèi)分泌調(diào)節(jié)，另一方面也直接作用于生殖器官。一般需用藥三個(gè)周期。方法如下：
雌、孕激素序貫法：即人工周期，從月經(jīng)期的第五日開始，每晚服已烯雌酚1mg，連服20日，至服藥第11日后，每天加服安宮黃體酮6～10mg，兩藥同時(shí)用完停藥后3～7日即出血。用三個(gè)周期后常能自發(fā)排卵。
雌、孕激素合并用藥：使用于育齡期（有避孕要求）和更年期，已烯雌酚0。5mg和安宮黃體酮4mg，于出血第5日起兩藥并用，每晚1次，連服20日停藥，出現(xiàn)出血。
口服復(fù)方避孕藥（含雌、孕激素）也有療效，即從出血第5日起每晚1丸，共20日為一周期。
（3）促進(jìn)排卵：用于青春期和育齡期功血者。
克羅米芬：于出血血第五日起，每晚50mg，連用5日，不宜長期服用。
人絨毛膜促性腺激素（HCG）：監(jiān)測卵泡發(fā)育到接近成熟后，連3日肌注HCG，劑量分別為1000U、2000U、5000U。
人絕經(jīng)期促性腺激素（HMG）：出血干凈后，每日肌注HMG1～2支（每支含F(xiàn)SH及LH各75U），直至卵泡發(fā)育成熟后停用。
促性腺激素釋放激素（GnRH）：排卵率可達(dá)90%。
3．手術(shù)治療
以刮宮術(shù)最常用，既能明確診斷，又能迅速止血。更年期出血患者激素治療前應(yīng)常規(guī)刮宮，以排除宮腔內(nèi)器質(zhì)性病變，對青春期功血刮宮應(yīng)持謹(jǐn)慎態(tài)度。子宮切除術(shù)很少用以治療功血，適用于患者年齡超過40歲，病理診斷為子宮內(nèi)膜腺瘤型增生過長或子宮內(nèi)膜不典型增生時(shí)。通過電凝或激光行子宮內(nèi)膜去除術(shù)，僅用于頑固性功血，尤其對施行子宮切除術(shù)有禁忌證者。
