(四)聽診 ·
1．腸蠕動(dòng)音(腸嗚音) 當(dāng)腸蠕動(dòng)時(shí)，腸內(nèi)氣體和液體隨之而流動(dòng)，產(chǎn)生氣過水聲，
稱為腸蠕動(dòng)音。在臍部聽得最清楚，正常人為一種斷續(xù)“咕嚕”音，大約4—5次／分。
2．震水音 病人仰臥，將聽診器體件置于上腹部，然后用稍彎曲的手指連續(xù)迅速?zèng)_擊
病人上腹部，如聽到胃內(nèi)氣體與液體相撞擊而發(fā)出的聲音，稱為震水音。也可將耳湊近此
處，用兩手左右搖晃病人上腹部聽震水音。正常人進(jìn)多量水后可出現(xiàn)震水音。若空腹或餐后
6-8h以后仍有震水音，則表示胃內(nèi)有液體淤留，見于幽門梗阻、胃擴(kuò)張和胃液分泌過多。
[基本概念簡(jiǎn)釋]
1．腹部平坦——前腹壁與自胸骨下端到恥骨聯(lián)合的連線大致相平。
2．疝——任何臟器或組織離開了原來的部位，通過人體正�；虿徽５谋∪趸蛉睋p、
孔隙進(jìn)入另一部位即稱為疝。
3．蠕動(dòng)波——胃腸蠕動(dòng)過程中呈現(xiàn)的波浪式運(yùn)動(dòng)。
4．壓痛點(diǎn)——疼痛局限于某一點(diǎn)時(shí)稱為壓痛點(diǎn)。 ‘
5．液波震顫——病人平臥，醫(yī)師用一手的掌面輕貼于腹壁一側(cè)，以另一手的手指迅速
叩擊腹壁另一側(cè)，如腹腔內(nèi)有大量游離腹水存在時(shí)，貼于腹壁的手就有波動(dòng)沖擊的感覺，稱
為液波震顫。
6．墨菲征——醫(yī)生將左手掌子放于病人右前下胸部，左手拇指按壓在右腹直肌外緣與
右肋緣交界處(膽囊點(diǎn))，讓病人緩慢深吸氣，如在吸氣過程中因疼痛而突然停止(即屏氣)
則為墨菲征陽性。醫(yī).學(xué).全.在.線網(wǎng)站提供
7．肋脊點(diǎn)——在脊柱與第12肋所成的夾角頂點(diǎn)。
8．上輸尿管點(diǎn)——在臍水平線上腹直肌外緣交點(diǎn)。
9．腸蠕動(dòng)音——腸蠕動(dòng)時(shí)，腸內(nèi)氣體和液體隨之流動(dòng)產(chǎn)生的氣過水聲。
10．叩擊痛——病人取坐位或側(cè)臥位，醫(yī)師用左手掌平放在病人所叩臟器的體表部位，
右手握拳用輕到中等強(qiáng)度的力量向左手背進(jìn)行叩擊，如果出現(xiàn)疼痛，，就稱叩擊痛。
[重點(diǎn)問題解答]
(一)腹部外形
正常人腹部平坦，也可出現(xiàn)低平和飽滿。腹部膨隆及凹陷是病理現(xiàn)象。膨隆是由于腹腔
內(nèi)出現(xiàn)液體、氣體、腸管充氣和巨大腫塊致使腹腔體積增大故腹壁膨出。而凹陷是由人體的
蛋白、脂肪大量消耗，腹壁薄弱而致。
1．全腹膨隆
(1)大量腹水：仰臥位時(shí)，腹部顯得扁而寬呈蛙腹?fàn)�，并可隨體位而改變，側(cè)臥位時(shí)腹
部向一側(cè)下部顯著膨出，坐位時(shí)則下腹明顯隆起。常見于肝硬化、右心功能不全、縮窄性心
包炎、腹膜轉(zhuǎn)移癌、腎病綜合征和結(jié)核性腹膜炎。肝硬化和腎病綜合征主要是白蛋白的減少
所致，而右心功能不全和縮窄性心包炎是由于靜脈壓的增高所造成，腹膜轉(zhuǎn)移癌和結(jié)核性腹
膜炎是由于滲出物增多引起。大量腹水時(shí)由于水的重量存于低部，故腹部的外形可以變動(dòng)。
大量腹水與肥胖相鑒別方法之一是觀察臍部，臍部膨出者為大量腹水，明顯凹陷者為肥胖。
(2)腹內(nèi)積氣：腹部呈球形，兩側(cè)腰部膨出不明顯，其外形不隨體位而改變。積氣在胃
腸者，見于各種原因所引起的腸梗阻、腸麻痹。積氣在胃腸道外者稱為氣腹，見于胃腸穿孔
或治療性人工氣腹，胃腸穿孔常引起腹膜炎和膈下游離氣體。
(3)腹內(nèi)巨大卵巢囊腫，可采用叩診和尺壓試驗(yàn)來鑒別。
2．局部膨隆 腹部的局部的膨隆者常因?yàn)榕K器腫大、腹內(nèi)腫瘤、炎性包塊或胃、腸曲
脹氣以及腹壁上的腫物和疝等所致。右上腹膨隆可見于：肝腫大(腫瘤、膿腫、淤血等)、
膽囊腫大及結(jié)腸肝曲腫瘤。上腹部膨隆見于：肝左葉腫大、胃癌、胃擴(kuò)張(幽門梗阻、胃扭
轉(zhuǎn))、胰腺腫瘤或囊腫、腹主動(dòng)脈瘤(有搏動(dòng))。左上腹膨隆常見于：多囊腎、巨大腎上腺
瘤、巨大腎盂積水或積膿。臍部膨隆見于：臍疝、腹部炎性包塊(如結(jié)核性腹膜炎致腸粘
連)。右下腹膨隆見于：回盲部結(jié)核、腫瘤、克羅恩病(Cmlm~sease)及闌尾周圍膿腫等。
下腹部膨隆常見于：子宮增大(妊娠、肌瘤等)、卵巢囊腫和尿潴留(導(dǎo)尿后可見完全消
失)。左下腹膨隆見于：降結(jié)腸及乙狀結(jié)腸腫瘤、干結(jié)糞塊(灌腸后消失)。
鑒別局部腫塊是在腹腔內(nèi)還是腹壁上，其方法是讓病人雙手托頭，從仰臥位作起坐動(dòng)
作，使腹壁肌肉緊張，如腫塊更為明顯，說明在腹壁上，否則為腹腔內(nèi)腫塊。
局部膨隆近圓形者，多為囊腫、腫瘤或炎性包塊；呈長(zhǎng)形者，多為腸道病變，如腸梗
阻、腸套疊、巨結(jié)腸癥等。膨隆隨體位改變而移動(dòng)明顯者，可能為游走腫大的脾、腎、帶蒂
的腫塊、大網(wǎng)膜或腸系膜上的腫塊。腹壁或腹膜后臟器腫塊，一般不隨體位改變而移位。隨
呼吸而移動(dòng)的局部膨隆，多為膈下臟器或腫塊。增加腹壓時(shí)，在手術(shù)疤痕、臍、腹股溝處出
現(xiàn)局部膨隆，而臥位或減低腹壓后消失，見于該部位的疝。
3．全腹凹陷 多見于顯著消瘦、嚴(yán)重脫水及惡病質(zhì)等。如慢性消耗性疾病、結(jié)核病、
惡性腫瘤、神經(jīng)性厭食、糖尿病、垂體前葉功能減退及甲狀腺功能亢進(jìn)癥等病人。嚴(yán)重者前
腹壁凹陷幾乎貼近于脊柱，而肋弓、髂嵴和恥骨聯(lián)合異常顯露，全腹呈舟狀腹。吸氣時(shí)出現(xiàn)
的全腹凹陷見于膈麻痹和上呼吸道梗阻。
(二)臍的異常
臍明顯突出見于大量腹水、臍疝。臍皮膚變藍(lán)色，見于腹壁或腹腔內(nèi)出血。臍凹陷分泌
物呈漿液或膿性、有臭味多為炎癥所致；分泌物呈水樣、有尿臊味為臍尿管未閉。臍潰爛，
可能為化膿性或結(jié)核性感染所致；臍部潰瘍?nèi)鐖?jiān)硬、固定而凸出，多為癌性。
(三)蠕動(dòng)波
胃、腸梗阻時(shí)，由于梗阻近端的胃、腸內(nèi)容物不能通過，胃腸內(nèi)積液、積氣致使胃、腸
飽滿而隆起。胃腸平滑肌加強(qiáng)收縮，以便于腸內(nèi)容物通過梗阻處，從而在體表可見胃或腸蠕
動(dòng)波。一般蠕動(dòng)波的方向與胃腸的正常運(yùn)輸方向一致。幽門梗阻時(shí)，由于胃的蠕動(dòng)增強(qiáng)，可
以看到自左肋下向右緩慢推進(jìn)的蠕動(dòng)波，有時(shí)還可見到自右向左的逆蠕動(dòng)波。小腸梗阻所致
的蠕動(dòng)波見于臍部；結(jié)腸遠(yuǎn)端梗阻，其寬大的腸型出現(xiàn)于腹壁周邊，同時(shí)盲腸多脹大成球
形。
(四)腹壁緊張度增加
腹壁緊張度增加是指觸診腹壁時(shí)，其柔軟性消失，壓之無凹陷，輕者尤如揉面團(tuán)一樣，
重者如觸摸木板一樣。
1．全腹緊張度增加 見于：①腹內(nèi)容物增加：如腸脹氣、腹腔內(nèi)大量腹水者，觸之腹
部張力增大，但無肌痙攣，亦不具有壓痛。②急性彌漫性腹膜炎：常由急性胃腸穿孔或臟器
破裂所致。腹壁常明顯緊張，甚至強(qiáng)直硬如木板，稱為板狀強(qiáng)直。③結(jié)核性腹膜炎：由于炎
癥發(fā)展緩慢，對(duì)腹膜刺激不明顯，且伴有腹膜增厚、腸管和腸系膜粘連，故全腹緊張，觸之
猶如揉面團(tuán)一樣，稱為面團(tuán)感，此征也可見于癌性腹膜炎。
2．局限性腹壁緊張 見于該處臟器的炎癥侵及腹膜所致。如急性闌尾炎出現(xiàn)右下腹緊
張；急性膽囊炎可發(fā)生右上腹緊張；急性胰腺炎可有上腹或左上腹肌緊張。
(五)壓痛和反跳痛
當(dāng)腹部臟器有炎癥等病變時(shí)，觸診由淺人深地進(jìn)行按壓，病人產(chǎn)生疼痛，稱為壓痛。在
檢查壓痛時(shí)，如檢查者突然移去手指，病人疼痛加重，稱為反跳痛。
壓痛多來自腹壁或腹腔內(nèi)的疾病，如果抓捏腹壁或仰臥曲頸抬肩時(shí)腹痛明顯，可視為腹
壁疾病，因?yàn)槭湛s的腹肌將病變與觸診的手隔開壓痛可以減輕或消失。反之，多為腹腔內(nèi)病
變。腹部壓痛常因炎癥、結(jié)核、結(jié)石、腫瘤等病變所引起。壓痛的臨床意義應(yīng)結(jié)合局部組織
及疼痛性質(zhì)來考慮。
當(dāng)腹部臟器有炎癥時(shí)，由于炎癥的滲出物壓迫和某些炎癥介質(zhì)(白細(xì)胞介素—1和前列
腺素E等)直接作用于神經(jīng)末梢而引起疼痛。反跳痛的出現(xiàn)，提示炎癥已波及到腹膜壁層。
反跳痛是由于炎癥波及到腹膜壁層，而壁層是受體神經(jīng)的周圍神經(jīng)支配，對(duì)痛覺很敏感，當(dāng)
壓痛的手突然松開時(shí)腹膜被牽拉而引起疼痛加重。受壓的腹膜壁層被繃緊而有壓痛，突然移
去手指后壁層腹膜被牽張，作用力明顯加大而疼痛突然加劇。
， 在臨床上病人出現(xiàn)壓痛，不一定有反跳痛。但有反跳痛必有壓痛。但是當(dāng)年老體弱時(shí)，
反應(yīng)差，若有胃腸穿孔時(shí)，可無反跳痛，而只有壓痛，應(yīng)注意特殊情況。
腹壁緊張，同時(shí)伴有壓痛和反跳痛是急性腹膜炎的重要體征，稱為腹膜刺激征。
壓痛局限于一點(diǎn)時(shí)，稱為壓痛點(diǎn)。臨床常見的壓痛點(diǎn)有：①闌尾點(diǎn)(又稱McBuney點(diǎn))：
位于右髂前上棘與臍連線的外1／3與2／3交界處，闌尾炎時(shí)此處常有壓痛；②膽囊點(diǎn)：位于
右側(cè)腹直肌外緣與肋弓交界處，膽囊有病變時(shí)，此處有明顯的壓痛。
