安徽省醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物采購申請表
醫(yī)療機構(gòu)名稱： 申請日期： 年 月 日
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藥品類別 |
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通用名稱 |
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劑型、規(guī)格 |
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是否醫(yī)保用藥范圍 |
□ 職工醫(yī)保 □ 居民醫(yī)保 □ 特種病醫(yī)保 □ 新農(nóng)合 □ 其他 | |
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院內(nèi)是否有同類藥品 |
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申請 |
醫(yī)療機構(gòu)藥事管理組織負責人（簽章) 年 月 日 | |
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醫(yī)療機構(gòu)意見 |
市衛(wèi)生局意見 |
省衛(wèi)生廳意見 |
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年 月 日 |
醫(yī)學全在線gydjdsj.org.cn
年 月 日 |
年 月 日 |
注：本申請表僅適用于安徽省醫(yī)療機構(gòu)申請采購本機構(gòu)抗菌藥物采購目錄外的抗菌藥物。
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