病歷示范病案書(shū)寫(xiě)規(guī)范眼科病歷

系統(tǒng)回顧 

  五官器:平時(shí)兩眼發(fā)癢，時(shí)有異物感。無(wú)鼻塞、流膿涕史。

  呼吸系:無(wú)慢性咳嗽、咯膿痰、咯血史。

  循環(huán)系:近7～8年來(lái)時(shí)感頭暈、頭痛，血壓高時(shí)達(dá)22.7/13.3kPa，服藥和休息后可降至正
   常。近3年常服中草藥，血壓基本正常。無(wú)心悸、心前區(qū)疼痛、呼吸困難、下肢
   浮腫史。

  消化系:無(wú)經(jīng)常喛氣、返酸、嘔血、腹痛、腹瀉、腹脹史。

  血液系:無(wú)經(jīng)常牙齦、鼻腔出血，無(wú)皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑史。

  泌尿生殖系:無(wú)尿頻、尿急、尿痛、排尿困難史。

  神經(jīng)精神系:無(wú)精神錯(cuò)亂、意識(shí)障礙、感覺(jué)異常、昏迷、抽搐史。

  運(yùn)動(dòng)系:無(wú)關(guān)節(jié)腫痛、活動(dòng)受限史。

  外傷、手術(shù)史:無(wú)。

  中毒及藥物等過(guò)敏史:無(wú)。

個(gè)人史:生于原籍，未到過(guò)外省。平時(shí)務(wù)農(nóng)，冬閑時(shí)兼做竹木器具。嗜煙，每到約一包。每天飲白酒2~3兩。25歲結(jié)婚，妻及一子二女均健康。

家族史  父親于1956年前死于“肺病”；母親于1971年因腦溢血病故。

體格檢查

一般情況  體溫37.1℃，脈搏86/min，呼吸20/min，血壓20.0/12.0kPa(150/90mmHg)，發(fā)育良好，營(yíng)養(yǎng)中等，自動(dòng)體位，表情痛苦，不時(shí)呻吟，神志清楚，檢查合作。

皮膚  色澤正常，彈性稍差，無(wú)水腫、黃疸、皮疹、瘀斑瘀點(diǎn)、血管蛛。

淋巴結(jié)  全身淺表淋巴結(jié)不腫大。

頭部 

頭顱:大小正常，無(wú)畸形。

眼部:眼部情況見(jiàn)�？茩z查。

耳部:耳郭無(wú)畸形，外耳道無(wú)分泌物，乳突無(wú)壓痛，聽(tīng)力明顯異常。

鼻部:鼻無(wú)畸形，無(wú)阻塞，鼻中隔無(wú)偏曲，各鼻竇區(qū)無(wú)壓痛。

口腔:口唇色澤正常，口腔粘膜無(wú)出血點(diǎn)或潰瘍，殘冠|5，齲斑6|。舌質(zhì)紅，苔白厚膩。
  兩側(cè)扁桃體不腫大，咽不充血。

頸部  對(duì)稱，頸軟，無(wú)頸靜脈怒張或頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)，氣管居中，甲狀腺不腫大。

胸部  胸廓  對(duì)稱，無(wú)畸形，肋弓角約100°，胸壁無(wú)腫塊或血管擴(kuò)張，乳房無(wú)異常。

肺臟  視診:腹式呼吸，節(jié)律及深淺正常。

     觸診:語(yǔ)顫兩側(cè)相等，無(wú)摩擦感。

  叩診:右心界正常，左心界向左擴(kuò)大如右表。鎖骨中線距前正線10cm。

  聽(tīng)診:心率86/min，律齊。二尖瓣區(qū)可聞及Ⅱ級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音。其他瓣音區(qū)未
       聞及雜音。A₂＞P₂。 醫(yī).學(xué).全.在線gydjdsj.org.cn

  腹部  視診:腹壁對(duì)稱、平坦，無(wú)靜脈曲張、蠕動(dòng)波。

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