病歷示范病案書寫規(guī)范眼科病歷

第二十六節(jié) 眼科病歷

一、眼科病歷書寫要求

病歷書寫同一般病歷內(nèi)容要求，必要時也可用圖表式病歷，但須特別注意下列各項:

（一）病史

1.主訴  應(yīng)注明眼別。

2.現(xiàn)病史  詳細(xì)記錄眼病發(fā)病過程；如曾在他院治療，應(yīng)記載其診斷及治療經(jīng)過；并附記以往視力、視力疲勞及戴鏡史等。

3.過去史  詳細(xì)記錄眼病史和與眼病有關(guān)的全身病史。

4.個人史  記明可能與眼病有關(guān)的特殊嗜好、生活習(xí)慣及周圍環(huán)境。

5.家庭史  記明有無與遺傳有關(guān)的眼病及近親結(jié)婚史。

（二）體格檢查  

眼部檢查部分列入眼科情況項內(nèi)（必要時繪圖表示）。如用表格病歷，應(yīng)按表格內(nèi)容填寫，可將眼部病變繪于有關(guān)圖內(nèi)，加以必要的文字說明。

眼科情況  下列各項分右眼、左眼兩欄分別書寫。

1.視力  包括遠(yuǎn)視力、小孔視力、近視力、戴鏡遠(yuǎn)近視力、鏡片度數(shù)。

2.眼瞼  ①皮膚:色澤，有無松弛、浮腫、瘀斑、紅腫、膿腫、潰瘍、疤痕及腫物等。②形態(tài):瞼裂大小，是否對稱，有無缺損、內(nèi)翻、外翻、下垂、閉合不全。③瞼緣:有無紅腫、潰瘍、結(jié)痂、肥厚、鱗屑、分泌物。④睫毛:方向、分布疏密、有無變色、雙行睫。⑤眉毛:有無脫落、變色。

3.淚器 ①淚腺:有無皮膚紅腫、壓痛、腫塊。②淚點:大小、位置，是否閉塞。③淚小管:有無狹窄、阻塞。④淚囊:有無皮膚紅腫、壓痛、波動、瘺管、疤痕，有無擠出物及其性狀。⑤鼻淚管:有無狹窄、阻塞。

4.眼球  ①是否存在，缺失者注明是先天性、手術(shù)性或外傷性無眼球。②大小、形狀，位置（突出，內(nèi)陷或偏斜），搏動。③有無運動障礙或震顫。

5.結(jié)膜

瞼結(jié)膜  ①貧血或充血（彌漫性抑局限性）。②光滑，透明，粗糙，肥厚，血管是否模糊，瞼板腺可見否。③乳頭肥大，濾泡及疤痕（顏色、形態(tài)、大小、位置、排列）。④出血，潰瘍，壞死，異物，結(jié)石，新生物，瞼球粘連。⑤有無分泌物，性狀及量多少。

球結(jié)膜  ①充血范圍及程度，注意系睫狀充血、結(jié)膜充血或混合充血，出血（顏色、范圍、位置），水腫。②光滑，透明，濕潤，干燥，比托（Bitot）斑色素沉著。③皰疹，潰瘍，損傷，異物。④瞼裂斑，翼狀胬肉，血管瘤，痣及新生物等。

6.角膜  ①形狀，大小，厚薄，彎曲度。②表面光滑、粗糙、凹凸不平。③透明度，混濁（疤痕性抑浸潤性）大小、形態(tài)、位置、深淺、染色情況。④新生血管（深淺、位置、范圍、形狀），新生物，損傷，角膜后沉著物，有無水腫，后彈力層皺褶等。⑤知覺。

7.鞏膜  顏色、色素、充血、隆起、結(jié)節(jié) 、壓痛、新生物、損傷。

8.前房  ①深度:雙眼比較、CT值。②房水:房水閃光，浮游顆粒，滲出物、血、膿（色、形、量、位置）。

9.瞳孔  大小、形狀、位置，對稱、閉鎖、膜閉，對光反應(yīng)（直接及間接），調(diào)節(jié)反應(yīng)，輻輳反應(yīng)。

10.虹膜 ①顏色、色素多少及分布情況。②紋理。③充血、腫脹、萎縮。④缺損、粘連（前、后）、膨隆、震顫、穿孔、斷離、疤痕。⑤新生血管、結(jié)節(jié) 、新生物、異物。⑥睫狀體部壓痛。

11.晶體  是否存在，位置，透明或混濁（大小、部位、形狀、顏色、有無虹膜陰影）。有無異物、脫位、色素沉著。

12.玻璃體  有無混濁、出血（形狀、顏色、位置、大小、程度、活動度）、纖維增殖、新生血管等。

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