2013職業(yè)病學(xué)主治醫(yī)師考試資料：急性中毒性肝病
(一)病因
以肝臟為靶器官或主要靶器官之一的毒物稱肝臟毒物(hepatotoxicagents)，其致病化學(xué)物(包括藥物)達(dá)數(shù)百種之多，按其作用機(jī)制可分為真性(可預(yù)測(cè)性、本質(zhì)性)肝臟毒物和宿主特異性(不可預(yù)測(cè)性)肝臟毒物兩大類。前者特點(diǎn)是接觸該毒物的人群中，中毒性肝病發(fā)病率高，損害程度呈劑量一反應(yīng)關(guān)系，能在實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中復(fù)制。后者無(wú)以上特點(diǎn)，而是否發(fā)生肝損害取決于宿主的特異體質(zhì)。職業(yè)中毒性肝病多數(shù)由真性肝臟毒物所致。
國(guó)內(nèi)常見(jiàn)的肝臟毒物有：
1．金屬及類金屬
無(wú)機(jī)化合物黃磷、磷化氫、三氧化二砷、砷化氫、鉛、鉈、十硼烷等。
2．鹵代烴類
四氯化碳、氯仿、二氯乙烷、三氯乙烷、四氯乙烷、氯乙烯醫(yī).學(xué),全 在線提供gydjdsj.org.cn、三氯乙烯、四氯乙烯、氯丁二烯、多氯聯(lián)苯等。
3．芳香族氨基及硝基化合物
苯胺、甲苯胺、二甲苯胺、氯苯胺、甲氧基苯胺、乙氧基苯胺、二甲苯胺、硝基苯、二硝基苯、三硝基苯、三硝基甲苯、硝基氯苯、二硝基氯苯、硝基苯胺、α-甲基-4-硝基苯胺、2，4，6-三硝基甲硝胺(特屈兒)等。
4．其他
乙醇、氯乙醇、五氯酚、肼、l，1-二甲基肼、二甲基甲酰胺、有機(jī)磷農(nóng)藥、有機(jī)氯農(nóng)藥等。
急性中毒性肝病常由職業(yè)性、生活性或環(huán)境污染引起，如四氯化碳、二甲基甲酰胺、苯胺、黃磷等中毒以職業(yè)性為主，而三氧化二砷、鉛等中毒則可為生活性或由環(huán)境污染引起。
(二)臨床表現(xiàn)
急性中毒性肝病的臨床表現(xiàn)、嚴(yán)重程度和轉(zhuǎn)歸等取決于：①致病化學(xué)物的品種、劑量、侵入途徑；②個(gè)體差異；③聯(lián)合致病因素；④全身健康狀況；⑤預(yù)防及治療措施。健康狀況不佳，或原有肝病者患中毒性肝病后病情往往較重，且病程中又易于使原有疾病加重。本病的潛伏期多為ld～15d，個(gè)別長(zhǎng)達(dá)1個(gè)月。潛伏期內(nèi)可有乏力、食欲缺乏、上腹飽脹等癥狀，也可無(wú)明顯表現(xiàn)。
某些化學(xué)物中毒早期以肝外損害的臨床表現(xiàn)為主。經(jīng)治療，這些臨床表現(xiàn)緩解或基本消失后，才出現(xiàn)肝損害的表現(xiàn)。例如急性苯胺、硝基苯類化學(xué)物中毒，先出現(xiàn)高鐵血紅蛋白血癥醫(yī)學(xué),全 在線.提 供gydjdsj.org.cn，約3d～4d后才出現(xiàn)肝損害的癥狀、體征，其時(shí)高鐵血紅蛋白血癥已基本消失。又如黃磷、二甲基甲酰胺皮膚灼傷后數(shù)日至兩周內(nèi)才出現(xiàn)肝損害的表現(xiàn)。掌握致病物可引起“遲發(fā)性肝損害”作用的特點(diǎn)，有助于早期診斷和治療。
按其臨床特點(diǎn)，分為以下三種類型：
1．肝病型
本型最為常見(jiàn)。主要致病毒物為肼、十硼烷、二甲基甲酰胺、氯仿、黃磷等。其特點(diǎn)是在整個(gè)病程中以肝損害的臨床表現(xiàn)為主，但程度較輕，預(yù)后也取決于肝病恢復(fù)情況。本型又可分為三種亞型。
(1)黃疸型：起病急，有乏力、食欲減退、上腹飽脹、惡心、嘔吐、肝區(qū)疼痛等，常伴有不同程度的頭暈、頭痛、睡眠障礙、煩躁等癥狀。在起病后1至數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)黃疸，全身癥狀，特別是胃腸癥狀也隨之逐漸加重。皮膚、鞏膜黃染；肝腫大，質(zhì)軟有壓痛；約10％患者脾臟輕度腫大。血清總膽紅素、1分鐘膽紅素、尿內(nèi)膽紅素、尿膽原均增高，肝功能試驗(yàn)異常。經(jīng)治療后，一般在4周～6周左右逐漸恢復(fù)，預(yù)后良好，少數(shù)患者癥狀遷延，可演變?yōu)槁愿尾 ?/P>
(2)無(wú)黃疸型：起病較隱匿。病初輕度乏力、食欲減退，常不引起患者重視。隨后病情逐漸加重，并伴有惡心、嘔吐、右上腹脹痛等癥狀；肝腫大、質(zhì)軟、有壓痛，脾腫大少見(jiàn)；肝功能試驗(yàn)異常。在整個(gè)病程中，不出現(xiàn)黃疸，血清總膽紅素、l分鐘膽紅素在正常范圍。病情較黃疸型輕，病程也較短，很少演變?yōu)槁愿尾 ?/P>
(3)重癥型：常由于短期內(nèi)吸收大量肝臟毒物所致，或在原有肝病的基礎(chǔ)上吸收肝臟毒物后發(fā)生。起病急，很快進(jìn)入病情重危期。主要臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重乏力、倦怠，甚至舉手投足都感力不從心，食欲極差，頻繁惡心、嘔吐，腹脹，右上腹部隱痛，可伴有低熱。黃疸在起病后即出現(xiàn)，很快加深(血清膽紅素>171μmol／L)，并有“疸酶分離”現(xiàn)象。此外常有神經(jīng)精神障礙的表現(xiàn)，如急躁、冷淡、性格改變、定向障礙等。病情兇險(xiǎn)，呈現(xiàn)亞急性暴發(fā)型肝功能衰竭的表現(xiàn)。病程中可發(fā)生肝性腦病、凝血障礙、腎功能衰竭等，也較易繼發(fā)感染。預(yù)后極差，經(jīng)搶救幸存者常有后遺癥。
2．多系統(tǒng)損害型
致病毒物有三氧化二砷、砷化氫、苯的氨基和硝基化合物、四氯化碳、三氯乙烯、鉈、鉛、銻、有機(jī)磷農(nóng)藥等。在吸收毒物后，肝損害與其他系統(tǒng)損害的臨床表現(xiàn)并存，兩者可同時(shí)發(fā)生，也可先后依次出現(xiàn)。臨床表現(xiàn)較復(fù)雜，多數(shù)出現(xiàn)黃疸，少數(shù)為無(wú)黃疸型。肝常腫大，有壓痛。肝外以神經(jīng)系統(tǒng)和腎損害最為多見(jiàn)，心臟、呼吸系統(tǒng)次之。肝功能試驗(yàn)異常。病程較長(zhǎng)。預(yù)后取決于主要臟器損害程度、有無(wú)特效解毒劑及個(gè)體差異等。三氧化二砷、鉛、銻及有機(jī)磷農(nóng)藥中毒，一般在使用金屬絡(luò)合劑或特效解毒劑后，病情可較快好轉(zhuǎn)，肝損害亦隨之恢復(fù)。腎損害較重者及早使用血液凈化療法往往可逆轉(zhuǎn)病情。嚴(yán)重者可發(fā)生多臟器功能衰竭等，預(yù)后差。
3．隱匿型
可由某些肝臟毒物引起，也可由非肝臟毒物中毒后缺氧、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、肝內(nèi)循環(huán)障礙等多種因素作用所致。其特點(diǎn)是在整個(gè)中毒病程中，以肝外其他系統(tǒng)損害為主要臨床表現(xiàn)，而肝損害則較輕，故常因其他系統(tǒng)的癥狀較重而被掩蓋。有時(shí)除ALT偏高外，并不出現(xiàn)急性肝損害的其他表現(xiàn)，但尸解則發(fā)現(xiàn)肝臟呈典型急性中毒性肝病的病理改變。本型肝損害一般較輕，預(yù)后良好。但如未加注意，病程中未及時(shí)糾正內(nèi)環(huán)境失衡或用藥不當(dāng)?shù)纫蛩�，有可能加重肝損害，影響預(yù)后。
上述分型是為了便于較全面地了解本病的臨床特點(diǎn)；分型是相對(duì)的，不能截然劃分醫(yī)學(xué)全在線gydjdsj.org.cn，病程中也可相互轉(zhuǎn)化；同一毒物作用于不同機(jī)體，可表現(xiàn)為不同類型，例如急性四氯化碳中毒可表現(xiàn)為肝病型，或肝、腎同病的多系統(tǒng)損害型，或以急性中毒性腎病為主，而肝病則為隱匿型。
