肺結(jié)核的臨床與X線表現(xiàn)，常與多種非結(jié)核性肺病相似，甚易誤診。必須強調(diào)認真根據(jù)病史、相關(guān)實驗室檢查資料、X線片等綜合分析，必要時尚需動態(tài)觀察、審慎鑒別。
一、肺癌
中央型肺癌常有痰中帶血，肺門附近有陰影，與肺門淋巴結(jié)結(jié)核相似。周圍型肺癌可呈球狀、分葉狀塊影，需與結(jié)核球鑒別。肺癌多見于40歲以上嗜煙男性;常無明顯毒性癥狀，多有刺激性咳嗽、胸痛及進行性消瘦。X線胸片示結(jié)核球周圍可有衛(wèi)星病灶、鈣化，而癌腫病灶邊緣常有切跡、毛刺。胸部CT掃描對鑒別兩者常有幫助，中央型肺癌的CT所見有支氣管內(nèi)軟組織密度塊影附著在一側(cè)增厚支氣管壁上，腫塊輪廓不規(guī)整、肺段及肺葉支氣管不規(guī)則狹窄、縱隔淋巴結(jié)腫大等。結(jié)合痰結(jié)核菌、脫落細胞檢查及通過纖支鏡檢查及活檢等，常能及時鑒別。肺癌與肺結(jié)核的并存，亦需注意發(fā)現(xiàn)。臨床上難以完全排除肺癌者，結(jié)合具體情況，必要時可考慮剖胸探查，以免貽誤治療時機。
二、肺炎
典型肺炎球菌肺炎與浸潤型肺結(jié)核區(qū)別不難。而病情進展較快的浸潤型肺結(jié)核，擴大到整個肺葉，形成干酪樣肺炎，易被誤診為肺炎球菌肺炎。前者起病急驟、高熱、寒戰(zhàn)、胸痛伴氣急，咳鐵銹色痰，X線征象病變常局限于一葉，抗生素治療有效。干酪樣肺炎則多有結(jié)核中毒癥狀，起病較慢，咳黃色粘液痰，X線征象病變多位于右上葉，可波及右上葉尖、后段，呈云絮狀、密度不均，可出現(xiàn)蟲蝕樣空洞�？菇Y(jié)核治療有效，痰中易找到結(jié)核菌。醫(yī)學(xué)全.在線www.gydjdsj.org.cn
有輕度咳嗽、低熱的支原體肺炎、病毒性肺炎或過敏性肺炎(嗜酸性粒細胞肺浸潤癥)在X線上的炎癥征象，與早期浸潤型肺結(jié)核相似，對這類一時難以鑒別的病例，不宜急于抗結(jié)核治療。支原體肺炎通常在短時間內(nèi)(2～3周)可自行消散;過敏性肺炎的肺內(nèi)浸潤陰影常呈游走性，血中嗜酸性粒細胞增多。
三、肺膿腫
肺膿腫空洞多見于肺下葉，膿腫周圍的炎癥浸潤較嚴重，空洞內(nèi)常有液平面。肺結(jié)核空洞則多發(fā)生在肺上葉，空洞壁較薄，洞內(nèi)有很少有液平面。此外，肺膿腫起病較急，高熱，大量膿痰，痰中無結(jié)核菌，但有多種其他細菌，血白細胞總數(shù)及嗜中性粒細胞增多，抗生素治療有效。慢性纖維空洞型肺結(jié)核合并感染時易與慢性肺膿腫混淆，后者痰結(jié)核菌陰性。
四、支氣管擴張
有慢性咳嗽、咯痰及反復(fù)咯血史，需與慢性纖維空洞型肺結(jié)核鑒別。但支氣管擴張的痰結(jié)核攻陰性，X線胸片多無異常發(fā)現(xiàn)或僅見局部肺紋理增粗或卷發(fā)狀陰影，CT有助確診。
五、慢性支氣管炎
老年慢支癥狀酷似慢性纖維空洞型肺結(jié)核，且近年來老年人肺結(jié)核的發(fā)病率有所增高，需認真鑒別兩者，及時X線檢查有助確診。www.med126.com
六、其他發(fā)熱性疾病
各型肺結(jié)核常有不同類型的發(fā)熱，因此肺結(jié)核常是臨床上發(fā)熱原因不明的主要鑒別之一。傷寒、敗血癥、白血病、縱隔淋巴瘤及結(jié)節(jié)病等與結(jié)核病有諸多相似。傷寒有高熱、血白細胞計數(shù)減少及肝脾在等臨床表現(xiàn)，易與急性粟粒型結(jié)核混淆。但傷寒熱型常呈稽留熱、有相對緩脈、皮膚玫瑰疹，血清傷寒凝集試驗陽性，血、糞便傷寒桿菌培養(yǎng)陽性。敗血癥起病急、寒戰(zhàn)及弛張熱型，白細胞及中性粒細胞增多，常有近期皮膚感染，瘡癤擠壓史或尿路、膽道等感染史，皮膚常見瘀點，病程中出現(xiàn)近徙病灶或感染性休克，血或骨髓培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌。急性粟粒型肺結(jié)核有發(fā)熱、肝脾大，起病數(shù)周后出現(xiàn)特異性X線表現(xiàn)。偶爾血象呈類白血病反應(yīng)或單核細胞異常增多，需與白血病鑒別。后者多有明顯出血傾向，骨髓涂片及動態(tài)X線胸片隨訪有助確立診斷。成人支氣管淋巴結(jié)核常表現(xiàn)為發(fā)熱及肺門淋巴結(jié)腫大，應(yīng)與結(jié)節(jié)病、縱隔淋巴瘤等鑒別。結(jié)核病患者結(jié)素試驗陽性，抗結(jié)核治療有效;而淋巴瘤發(fā)展迅速，常有肝脾及淺表淋巴結(jié)腫大，確診常需依賴活檢。結(jié)節(jié)病通常不發(fā)熱，肺門淋巴結(jié)腫大多為雙側(cè)性，結(jié)素試驗陰性，糖皮質(zhì)激素治療有效，必要時應(yīng)作活檢以明確診斷。
以上所舉，僅是少數(shù)主要的常見疾病，在具體鑒別時既需要全面掌握與分析患者具備的肺結(jié)核的診斷依據(jù)，又應(yīng)熟悉此類易被混淆疾病的特點。盡量做到檢查既要有針對性，又要認真動態(tài)觀察與嚴格對比與判斷 。
