老年人心血管的臨床用藥原則與經驗

　　3.必須對所用的藥和盤托出掌握或了解的一清二楚

　　做為一個臨床醫(yī)生，對所要用的每一種藥。如藥物的性質、藥理作用、治療指征、禁忌證、藥物代謝途徑、作用時間或半衰期、副作用或毒性反應、用藥劑量、方法、配伍禁忌、注意事項、保存或失效期，以及對發(fā)生的毒性反應，應如何處理等，都必須做到心中有數(shù)。更要注意每個病人對此藥的藥效個體化。就是掌握好合理用藥的一個重要問題：��

　　3.1  高血壓病  老年繼發(fā)性高血壓并不多見，但大量的仍是原發(fā)病高血壓病，而且進入60歲以后，大多為Ⅲ期或Ⅱ期高血壓。盡管老人Ⅰ期高血壓極為少見或無有，但不少病人可因失眠、情緒激動或氣候寒冷，引趣怪血壓明顯波動。對這類病人適當?shù)挠面?zhèn)靜劑如安定，使病人有足夠的睡眠或保持情緒穩(wěn)定，注意保暖，對治療是絕對有益的。��

　　3.1.1  降壓的治療原則  ①從低劑量開始，逐步遞增劑量；②最好使用長效制劑，每日給藥一次；③采用兩種或兩種以上合理的聯(lián)合治療方案。如：利尿劑＋血管緊張素轉換酶抑制劑、利尿劑＋β受體阻滯劑、二氫吡啶類鈣拮抗劑＋β受體阻滯劑、鈣拮抗劑＋血管緊張素轉換酶抑制劑。��

　　3.1.2  老年人高血壓  老年人用藥應為年輕人的1／2，首選雙氫克尿噻＋β受體阻滯劑，對單純收縮期高血壓有特效，長效鈣拮抗劑亦有效，應避免使用能引起體位性低血壓的藥物和影響認知能力的藥物；老年人降壓標準和年輕人一樣：＜140／90mmHg，單純收縮期高血壓降到<160mmHg也不錯，有時降不到＜160mmHg，但降一點有一點的好處，越接近正常越好。��

　　3.2  心絞痛  一提心絞痛就自然想到血管擴張劑，其實在實踐中常遇到血管擴張并不能解決所有患者的心絞痛，這是因為心絞痛的發(fā)生主要是由于心肌對氧的供需矛盾所致。此外，心絞痛發(fā)生的誘因很多，如情緒波動、失眠、突然血壓增高、心率加快、貧血、寒冷、勞力、飽餐、排便、靜臥（臥位性心絞痛）等，均可誘發(fā)心絞痛。處理時必須針對不同的發(fā)病誘因分別進行不同的處理，削除其發(fā)病誘因，并盡量減輕心臟的前后負荷，降低心肌耗氧量。才能獲得較好的治療效果。如靜臥后發(fā)生心絞痛，坐起或下床走動后痛即消失，這種情況多發(fā)生于體胖超重或心功能不全者，說明心臟容量負荷明顯加重，其所以在平臥后出現(xiàn)，主要是因為平臥后較站立時回心血量增多，心臟舒張末壓增高，壓迫心內膜下冠狀末梢細小動脈或毛細血管，導致缺血缺氧所致。這種病人如不及時處理易發(fā)生心骨膜下心肌梗塞。應適當利尿，以減輕心臟容量負荷，降低心室舒張期末壓，再配以血管擴張劑，才能收到較好的治療效果。�メt(yī)學全在線www.med126.com

　　因此，病人首先應分清類型，變異型心絞痛首選鈣拮抗劑，勞累型心絞痛首選硝酸酯類藥物。��

　　3.3  心律失常  其用藥原則：①首先應處理病因與發(fā)病誘因。如我們見到不少陣發(fā)性室上性心動過速或快速房顫，在院外當成“冠心病”治療，結果多年無效，住院后經有關檢查，明確為甲狀腺機能亢進引起，應用他巴唑治療，很快收到了良好的治療效果。再如老年人電解質紊亂，尤其低鉀、低鈉、酸血癥，心肌缺血等常是心率失常的誘發(fā)原因，所以在處理時必須注意糾正，才能達到預期的治療目的。②快速心率失常是指心室率>150次/分以上，必須盡快處理，以防低血壓、休克或心衰。處理時應首選西地蘭0.2~0.4mg靜脈緩慢注射，若無效時可用心率平30~60mg緩慢靜脈注射，也可用地高辛0.125~0.25mg加心得安10mg或氨酰心安12.5mg口服。一般1.5~2小時可起作用（這主要用于一些經常發(fā)作者），若伴低血壓者可選用阿拉明靜滴，此藥升壓效果好，且不影響冠脈血流量。預激綜合征引起者，應首選胺碘酮。單純風濕性二尖瓣狹窄引起的快速慢性房顫，可用地高辛0.125mg每日一次或隔日一次，合用心得安5~10mg，每日3~4次或氨酰心安12.5mg，每日1~2次，使心率維持在70次/分為原則，這樣可以控制或防止心衰，也可防止或減少洋地黃中毒，陣發(fā)性室性心動過整，仍以首選利多卡因為宜。尖端扭轉型室速，屬腎上腺速依賴型，應，可選用β-腎上腺素能受體阻滯劑；屬停頓依賴型，應選用腎上腺素，也可用硫酸鎂緩慢靜脈注射；心率快引起的各種早搏，可用各種抑制心率的藥物治療。 ③慢速心率失常，多為病態(tài)竇房結引起，原則上以提高竇性節(jié)率為宜，如消心痛、氨茶堿等，盡量避免用抑制竇房結作用的藥物。慢速慢性房顫是竇病的一種最好的自然代償，幫不必治療。慢速心率失常若藥物治療無效，應酌情盡早安裝體內永久性按需起搏器，以防腦并發(fā)癥。��

　　3.4  心力衰竭  心功能隨增齡而逐漸降低，尤其年老體胖超重或患有高血壓病、冠心病心肌梗塞或肺心病者，以及外科手術、短時間大量補液，極易發(fā)生心衰。老年人心衰的用藥原則：①積極處理發(fā)病原因或誘因，特別是快速心率失�；蚋哐獕旱龋�并盡量減輕心臟負荷。②老年人心衰的原因很多，用藥須分清主次矛盾，心率快者，以應用β受體阻滯劑和洋地黃制劑為主；雙肺啰音較多者，益選用利尿劑；血壓較高者可選用血管緊張素轉換酶抑制劑；③急性左心衰者則可應用利尿劑、激素、洋地黃制劑，同時吸氧

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