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婦幼課堂:小兒太陽(yáng)病傷寒表實(shí)證之脈證并治

1.濫用辛涼之勢(shì)
 大凡是中醫(yī),皆知小兒“為純陽(yáng)之體”,“所患熱病最多”之說(shuō),隨用辛涼之銀翹、苦寒之芩連等治小兒疾病,而避辛溫、辛熱之麻桂、附如虎蝎,并謂仲景方不宜于小兒。“外感風(fēng)寒”一證,中醫(yī)兒科教材倡用“荊防敗毒散”, 用之臨床,治療輕證尚可,對(duì)肌腠閉郁較甚的高熱、惡寒、無(wú)汗重證,則有病重藥輕之失。更有甚者,參雜西醫(yī)病毒說(shuō),以為感冒乃病毒所致,辛涼苦寒之銀、翹、大青葉、板蘭根之類(lèi)體外試驗(yàn)有抑制病毒作用,故放膽用之,致使小兒風(fēng)寒表證因誤用辛涼苦寒,輕者表寒閉郁不解(看似熱退病減,病家歡喜),轉(zhuǎn)而咳嗽,咽痛;重則苦寒直折中陽(yáng),令兒脾虛泄瀉,食少納呆;或衛(wèi)表不固,多汗盜汗,體質(zhì)漸弱而隨愈隨病;蛴袠I(yè)醫(yī)者沾沾自喜于所謂“治小兒感冒三步曲”:退熱,止咳,健脾胃。如此感冒小疾尚須多次復(fù)診,時(shí)至七八日方可言愈,何效之有?觀今世之“復(fù)感兒”漸多,濫用辛涼苦寒者難辭其咎。真可謂“有病不治,常得中醫(yī)”。
2.濫用辛涼之源
視小兒“純陽(yáng)”之義為“盛陽(yáng)”,為“陽(yáng)多陰少,陽(yáng)旺陰虧”而推論其“所患熱病最多”乃盛于明清醫(yī)家。如《宣明方論•小兒門(mén)》“大概小兒病者純陽(yáng),熱多冷少”;明•虞搏《醫(yī)學(xué)正傳•小兒科》“夫小兒八歲以前曰純陽(yáng),蓋其真水未旺,心火已炎”;《幼科要略•總論》“襁褓小兒,體屬純陽(yáng),所患熱病最多”。同其時(shí),繼劉完素創(chuàng)立“火熱論”余緒,明末清初之葉、薛、吳、王等溫病大師相繼著書(shū)立說(shuō),多有創(chuàng)新而形成溫病學(xué)派。其說(shuō)能風(fēng)行于世固與近三、四百年來(lái)氣候變暖,溫?zé)嶂皾u盛有關(guān),亦與其著述如《溫?zé)嵴摗贰稖夭l辨》等較之《傷寒雜病論》更為淺顯易懂,更能為近、現(xiàn)代醫(yī)家所接受有關(guān),故而溫病學(xué)派在現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)術(shù)上逐漸形成了主導(dǎo)地位。由此,明清以至現(xiàn)代,成人內(nèi)科尚多以“火熱”立論,多從溫病衛(wèi)氣營(yíng)血或三焦辯證論治而大用辛涼解表、清熱解毒之法,更何況小兒“純陽(yáng)之體”乎?
加之,近年病毒致病說(shuō)深入人心,醫(yī)者常將“病毒”之“毒”等同于中醫(yī)火熱之“毒”,故大用辛涼苦寒以清熱解毒。
3.“純陽(yáng)”辯義
濫用辛涼苦寒緣于“所患熱病最多”;“所患熱病最多”又基于“純陽(yáng)之體”說(shuō)!凹冴(yáng)”說(shuō)原出于《顱囟經(jīng)•脈法》:“凡孩子三歲以下,呼為純陽(yáng),元?dú)馕瓷,若有脈候,即須于一寸取之,不得同大人分寸!笨梢(jiàn),《顱囟經(jīng)》是在論“脈法”時(shí)提出“凡孩子三歲以下,呼為純陽(yáng)”,因其“元?dú)馕瓷ⅰ倍∶}與大人不同,“即須一寸取之”,并非論其生理特點(diǎn)乃純陽(yáng)之體,此其一;其二,考《康熙字典》釋“純”義:純者,‘絲’也,純而不雜也;大也;皆也;謂中外皆善也;篤也;精好也。結(jié)合《顱囟經(jīng)》稱“凡孩子三歲以下,呼為純陽(yáng)”乃是因其“元?dú)馕瓷ⅰ,即從父母所稟之先天真氣——元?dú),未散——未受后天風(fēng)雨寒暑、飲食男女,七情六欲所擾動(dòng)而散亂,故其陽(yáng)氣較之年長(zhǎng)兒童或成人更純而不雜,表現(xiàn)在脈候上,則“若有脈候,即須于一寸取之,不得同大人分寸”,并非指三歲以下小兒陽(yáng)氣較陰氣更旺、更盛。
4.小兒傷寒表實(shí)證之脈證并治特點(diǎn)
 小兒乃“純陽(yáng)之體,元?dú)馕瓷ⅰ,陰?yáng)之氣出入升降靈敏圓括。陽(yáng)氣出則能生能長(zhǎng),令兒晝則喜動(dòng)少靜,呼吸、脈動(dòng)均較成人頻數(shù);陽(yáng)氣入則能收能藏,夜則靜臥沉眠。故此,一旦陽(yáng)氣受風(fēng)寒之邪束縛,不能外達(dá)升發(fā),迅即郁而化熱,此即小兒感受風(fēng)寒之邪后較成人熱勢(shì)來(lái)得更快更高更猛之理。臨床所見(jiàn),小兒之傷寒表實(shí)證有如下特點(diǎn):
 ①起病急而熱勢(shì)猛。受風(fēng)寒邪侵后,數(shù)小時(shí)內(nèi)即可出現(xiàn)遍身干熱無(wú)汗,體溫可達(dá)39-40℃。由于小兒(3歲以下)多表述不清,故少有惡寒、頭項(xiàng)、強(qiáng)痛等證,而可見(jiàn)身體卷縮,喜畏母懷;②多伴嘔逆不食,(即仲景所謂“頗欲吐”)。此因小兒脾胃之氣薄弱,風(fēng)寒外閉,陽(yáng)氣不能通過(guò)皮膚腠理宣發(fā)外達(dá),郁閉增盛則必向上沖而引動(dòng)胃氣上逆所致。(西醫(yī)謬論為“胃腸型感冒”);③更容易出現(xiàn)“煩躁脈數(shù)急”及口渴喜飲舌質(zhì)紅而少津等表現(xiàn)。此乃陽(yáng)氣郁而化熱之象。這種由太陽(yáng)傳陽(yáng)明或太陽(yáng)陽(yáng)明并病在發(fā)病后數(shù)小時(shí)至一二日內(nèi)即可發(fā)生,患兒就診時(shí)多已成此證,故“麻杏甘石湯”確為對(duì)證、有效之方而為當(dāng)今兒科醫(yī)師所喜用(市售治小兒咳嗽中成藥十有八九為麻杏甘石加減),但對(duì)風(fēng)寒感冒初起尚未化熱之證則有藥過(guò)病所之虞。
 或有患兒,受涼后發(fā)熱半日或數(shù)小時(shí)內(nèi)就診,此時(shí)風(fēng)寒束表而尚未化熱(口不渴、舌上有津而脈不動(dòng)數(shù)),即可予辛溫解表之麻黃湯、葛根湯等一汗而解;若已有里熱而表寒未罷,亦可內(nèi)服麻杏甘石湯而外用麻桂等解表劑煎水藥浴,此即《內(nèi)經(jīng)》所言:漬形以為汗。
辛溫解表方藥味微甘不苦,多數(shù)患兒樂(lè)于服用。溫服后避風(fēng)覆被,半小時(shí)至1小時(shí)許,微汗出而熱退神清,一服取效則止后服,不必盡劑;不效則視其證變與否,未變則再服、三服,直至微汗出而熱退。臨床所見(jiàn),熱退后一般不再反復(fù)(而“泰諾”“美林”等西藥退熱劑服后亦須半小時(shí)至一小時(shí)起效,且大汗出,熱退,5小時(shí)左右復(fù)起)。
病例舉隅:
案一:
 患兒,劉旭,男,三歲。初診日期:2003年12月20日。
主訴:“發(fā)熱半天”。就診前一天晚上洗浴時(shí)受涼,今晨即覺(jué)發(fā)熱,尚未服用任何藥物。證見(jiàn):發(fā)熱(就診時(shí)38℃。就診前一晚12時(shí)許高達(dá)39.5℃,服“美林”后熱退,晨復(fù)起),無(wú)汗,喜畏母懷,納呆,時(shí)嘔逆,不欲飲水,舌淡紅苔薄白,尚有津,脈浮緊而不動(dòng)數(shù)。查體:體溫38℃,呼吸脈搏正常;咽不紅,扁體未見(jiàn)腫大,又肺呼吸音清,余未見(jiàn)異常。血常規(guī)檢查:白細(xì)胞總數(shù)6.5×109/L;中性粒細(xì)胞30%;淋巴細(xì)胞68%。
診斷:中醫(yī)——感冒(太陽(yáng)病);西醫(yī)——上呼吸道感染。
辯證:風(fēng)寒襲表(太陽(yáng)傷寒表實(shí)證)。
治宜:麻黃湯主之。方藥如下:
麻黃12克 桂枝9克 杏仁15克 炙甘草6克。
囑:上方以水約600毫升,先煮麻黃15分鐘,去泡沫,納諸藥,再煎煮15分鐘。取汁200毫升,分三次,宜上午九時(shí)至下午三時(shí)前服。
患兒午時(shí)首服即汗出熱退神清,少有咳嗽,次日減量再服一次,即咳止病去,飲食如故。
《傷寒論》言“太陽(yáng)病欲解時(shí),已至未上”,故麻黃湯最宜上午9時(shí)到下午3時(shí)服用,且一服汗出熱退止后服,不必盡劑,以免過(guò)汗傷陽(yáng)。
案二:
  一患兒,張揚(yáng),男,七歲;初診日期:2003年12月5日。主訴:“發(fā)熱、咽痛一天”;純憾涨耙蜻\(yùn)動(dòng)后調(diào)護(hù)不慎而受涼,次日便覺(jué)發(fā)熱,頭痛不適,自服“抗病毒沖劑”等中成藥不效,今日體溫更高,遂就診。就診時(shí)證見(jiàn):發(fā)熱(39.2℃)惡寒,無(wú)汗,口渴欲飲,咽喉疼痛,食少納呆,二便調(diào),舌紅苔黃少津,脈浮滑而數(shù)。查:咽紅,喉核(扁桃體)Ⅱ度大,充血紅腫,雙側(cè)可見(jiàn)膿點(diǎn)如米粒大。血常規(guī)檢查示:白細(xì)胞總數(shù) 15.5×109/L;分類(lèi):中性粒細(xì)胞78%,淋巴細(xì)胞 21%。
診斷:中醫(yī)——乳蛾重證(太陽(yáng)陽(yáng)明合病);
西醫(yī)——急性化膿性扁桃體炎。
辯證:表寒里熱,熱毒熾甚,肉腐血敗。
治宜:大青龍湯加味。處方如下:
麻黃18克 桂枝9克 杏仁15克 大棗10克 生石膏45克 炙甘草6克 生蒲黃15克 瓜蔞15克
上方煎法如前,取汁250毫升,分三次服。服藥一小時(shí)許即汗出熱減,一劑盡則熱退神清扁桃體膿點(diǎn)變小,充血減輕,仍有咳嗽。次日更方為麻杏甘石湯,服二劑即咳止告愈,飲食如故。
本方發(fā)汗力強(qiáng),宜備多用少,視病情變化隨證用之。
-----------luosancicai:讀先生之醫(yī)論醫(yī)案,真覺(jué)大有徐小圃老之風(fēng)范。希望先生以后多發(fā)些類(lèi)似的好貼,也讓廣大同道共同學(xué)習(xí),共同分享!
-----------本人長(zhǎng)期為游客僧,受益不少,昨日入會(huì)后隨即貢獻(xiàn)兩篇拙著,以供同好斧正。謝謝!
-----------以為感冒乃病毒所致,辛涼苦寒之銀、翹、大青葉、板蘭根之類(lèi)體外試驗(yàn)有抑制病毒作用,故放膽用之
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此真蠢到家了.
-----------樓主的另一篇大作:

民間中醫(yī) »  理法方論 » 論任應(yīng)秋陰陽(yáng)五行思想及其對(duì)現(xiàn)代中醫(yī)的影響
http://www。37tcm。net/forum/viewthread.php?tid=3272
-----------回復(fù) luosancicai 的帖子

寫(xiě)的真好,完全是我女兒的癥狀,我女兒每回得病就是這樣的,我知道是風(fēng)寒感冒,但具體的得的原因,以及后續(xù)怎么用中藥處理就不知道了。我一般都是給我女兒喝藿香正氣水或口服液,效果很好,不過(guò)我很奇怪咱們這里好像沒(méi)人提這個(gè)藥。

-----------回復(fù) dwhzb 的帖子

大概藿香正氣 對(duì)于胃腸感冒效果不錯(cuò),猜測(cè)可能是太陽(yáng)太陰病,您用有效,說(shuō)明用對(duì)了。但各人體質(zhì)不一樣,不一定都適合
-----------回復(fù) 藍(lán)天空 的帖子

不過(guò),這么吃完之后,病基本是退了,但后續(xù)就開(kāi)始咳嗽(有痰),我自己分析了一下就是發(fā)汗不好,基本不發(fā)汗,所以導(dǎo)致沒(méi)能從毛孔中排出去的廢液淤積肺部,導(dǎo)致多痰,我想以后我還是借鑒咱們這個(gè)方子,一定要發(fā)汗才能徹底的治好。
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