孫思邈學(xué)術(shù)思想暨傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)研討會(huì) 交流論文 b@CiB
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摘要：從脈象形成的歷史沿革，探討中醫(yī)脈學(xué)理論在脈象概念方面的含混模糊性，在實(shí)踐中造成的混亂現(xiàn)象，進(jìn)而提出解決問題的思路和方法。,
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主題詞：脈學(xué)、基本問題、現(xiàn)狀與對(duì)策_(dá)g6;
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所謂脈學(xué)的基本問題，是指脈象的概念問題，傳統(tǒng)的二十七脈中“單脈”與“兼脈”等關(guān)系問題。搞清脈學(xué)的基本問題，是熟練掌握中醫(yī)理論進(jìn)行有效臨床實(shí)踐的捷徑。#)@d
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一、歷史與現(xiàn)狀_
作為四診法之一的脈學(xué)，早在《史記·扁
鵲倉工列傳》中就有其創(chuàng)始人名醫(yī)扁鵲以脈診病的記載。從《
黃帝內(nèi)經(jīng)》到《
傷寒雜病論》，從《脈經(jīng)》到《千金方》，歷代中醫(yī)名著里有關(guān)脈學(xué)方面的記載，無不反映了一個(gè)道理：學(xué)習(xí)脈學(xué)理論，精熟脈診，才能明正侯，遣方藥，決生死。脈診是一位高明醫(yī)生所必備的基本條件。+F*!j
然而，時(shí)代發(fā)展 到今天，由于西方醫(yī)學(xué)的異軍突起，許多現(xiàn)代診斷儀器的介入，脈診已難于引起人們的興趣。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的精髓，似乎越來越成為一種裝飾品，流于形式。脈學(xué)理論后繼乏人。說脈診幾乎瀕臨絕境，也并非是駭人聽聞。dRRVg
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二、問題分析Inp$
中醫(yī)理論素以“黑箱理論”著稱。它在思維與表達(dá)方法上都與西醫(yī)體系有很大的不同。受傳統(tǒng)東方式哲學(xué)思想的影響，中醫(yī)脈學(xué)理論具有整體辨證的特點(diǎn)。同時(shí)，它的“習(xí)外揣內(nèi)”的診察方式和直觀形象的脈象理論，卻難于被現(xiàn)代人接受和掌握�！爸豢梢鈺�(huì)，不可言傳”，成為中醫(yī)后學(xué)者之畏途。@i9[|
筆者不揣淺陋，敢冒天下之大不諱，就脈學(xué)理論本身的局限性陳管見于后，望前輩學(xué)者指正。CPt
1、沒有形成明確、清晰的脈象概念PR
先從中醫(yī)經(jīng)典著作《黃帝內(nèi)經(jīng)》談起。H
《素問、平人氣象論篇第十八》�！胺蚱叫拿}來，累累如連珠，如循瑯王干，曰心平，夏以胃氣為平，死心脈來，前曲后居，如探帶鉤。曰心死�！敝行蜗髷⑹鏊臅r(shí)五臟脈的不同形象。此處并未明確提出后世所謂二而是七脈的單脈概念，但用一系列帶有比喻、比較形象的語句開后世用形象化語句描述脈象之先河。zi^
《素問、脈要精微論篇第十七》“夫脈者，血之府也。長則氣短，短則氣病，數(shù)則煩心，大則病進(jìn)�！薄按鷦t氣衰，細(xì)則氣少，澀則
心痛”。此處用以描述脈象的“長、短、數(shù)、大、代、澀”等單詞，被后世發(fā)展成為二十七脈里的脈象名詞。而在《素問、平人氣象論篇第十八》有“脈有從逆四時(shí)，未有藏形，春夏而脈瘦，秋冬而脈浮大，命曰逆四時(shí)也。風(fēng)熱而脈靜，瀉而脫血脈實(shí)，病在中脈虛，病在外脈堅(jiān)澀者，皆難治，命曰反四時(shí)也�！逼渲械拿枋雒}象的“瘦、靜、堅(jiān)”等詞，并未發(fā)展形成一種單脈，而被后世棄之。f28
可見，欲從千變?nèi)f化的病理狀態(tài)下，總結(jié)出幾種脈象用以斷定疾病的性質(zhì)，并不是簡單易學(xué)的事情�！饵S帝內(nèi)經(jīng)》告戒醫(yī)者“微妙在脈，不可不察，察之有經(jīng)，從陰陽始”的辨證思維大法。n
然而，這樣的脈診法具有很強(qiáng)的主觀性。g9yZz"
中醫(yī)是一門經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)，離不開豐富的實(shí)踐。但只有將實(shí)踐中得到的感性認(rèn)識(shí)上升為理性認(rèn)識(shí)，也就是說，必須將實(shí)踐中得到的籠統(tǒng)、直觀的脈象進(jìn)行抽象概括，并用明確、清晰的語句表達(dá)出來，形成概念，才完成了對(duì)脈象本質(zhì)、規(guī)律性的認(rèn)識(shí)，才具有科學(xué)性和穩(wěn)定性。B}x
從《黃帝內(nèi)經(jīng)》至今，醫(yī)家一直用這種直觀、形象化的方式表達(dá)脈象，使得中醫(yī)至今都沒有能夠形成一個(gè)比較邏輯化的科學(xué)的脈象概念體系。)7}!
2、從二十四脈到二十七脈$-x
《脈經(jīng)》是現(xiàn)存最早的一部中醫(yī)脈學(xué)專著。西晉醫(yī)家王叔和本于《內(nèi)經(jīng)》理論，輔以扁鵲、華佗、張仲景及古代有關(guān)文獻(xiàn)資料，創(chuàng)造性的歸納出了二十四脈。Y4
二十四脈為：浮脈、沉脈、遲脈、數(shù)脈、虛脈、實(shí)脈、緩脈、緊脈、弦脈、脈、洪脈、澀脈、滑脈、細(xì)脈、軟脈、弱脈、脈、伏脈、微脈、散脈、結(jié)脈、代脈、促脈、動(dòng)脈等�！睹}經(jīng)》為西晉后學(xué)習(xí)之教科書。至唐，孫思邈著《千金方》仍沿用了二十四脈。w;C6_u
《脈經(jīng)》對(duì)二十四脈形象的語言加以描述。這種描述很難與我們今天的給概念、下定義劃上等號(hào)。例如“弦脈，舉之無力，按之如弓弦狀。”“細(xì)脈，小大于微，常有，但細(xì)耳�！辈粌H表述含糊，更為今人下定義之大忌。
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后世醫(yī)家多遵循沿用王叔和二十四脈象名詞，但對(duì)于各種脈象的理解，卻都有不同程度的偏差。在《脈經(jīng)》里，軟脈即濡脈是這樣敘述的“軟脈，極軟而浮細(xì)”，“弱脈，極軟而沉細(xì)，按之欲絕指下�！憋@而易見，軟脈和弱脈，一為浮脈類，一為沉脈類，二者為對(duì)列之脈�？墒窃凇峨y經(jīng)、十五難》有這樣的句子“按之乃得，舉之無有，濡而細(xì)，名曰弱。弱，陽也�！边@里的濡脈已經(jīng)等同于弱脈了。在《千金方》里，尚有濡弱脈成為兼脈的怪象，后文專門論述。s
編著了藥物學(xué)巨著的明代醫(yī)藥學(xué)家李時(shí)珍著《瀕湖脈學(xué)》提出了二十七脈。二十七脈是在二十四脈的基礎(chǔ)上增加了長脈、短脈和單脈，對(duì)于每種單脈及其相似脈象都用歌概括的形式加以解釋和鑒別，但脈診并未因此而變的簡單易學(xué)。Z
疾病的千變?nèi)f化，決定了脈象的變化多端。無論是二十四脈還是李時(shí)珍的二十七脈，都是對(duì)于疾病本質(zhì)的比較近似的反映。筆者無意于進(jìn)行一次脈象的標(biāo)準(zhǔn)化，或者是提出一個(gè)所謂的十六脈，但研究脈理，明確二十七脈概念之所指，以及進(jìn)行一些可能條件下的定位、定性、量化的研究，定會(huì)有益于后學(xué)。~
3、兼脈中出現(xiàn)的問題~q
我們把單脈的一種脈象稱為“單脈”。但是，臨床實(shí)踐中更多見到的是兩種甚或三種脈象兼有的情況。稱之為“兼脈”。兼脈較之于單脈更能準(zhǔn)確反映疾病的本質(zhì)。這里，著重談?wù)劧}相兼的情況。ohS!
理論上，二十七脈中的兩種脈象結(jié)合成一種兼脈，共可以組成27x26/2=351種脈象。但實(shí)踐中，并沒有見到這么多。j0
中醫(yī)脈象是通過位、數(shù)、形、勢(shì)四個(gè)方面來進(jìn)行分類 的。具體而言，以位分脈有浮、沉，以數(shù)分脈有遲數(shù)；以形分脈有長、短；以勢(shì)分脈有洪、澀。兩種脈象要相兼，首先要具備位、數(shù)、形、勢(shì)的不同特點(diǎn)。如浮數(shù)脈，長洪脈。其次，具有共同特點(diǎn)的脈象是不可能相兼的，如不可能出現(xiàn)浮沉脈、遲數(shù)脈。一般情況下，二者相兼是不可思議的。4E
我們把351種兼脈的情況分為以下四類。這樣，在分類研究過程中會(huì)發(fā)現(xiàn)一些問題。vJVM.
第一類：理論上此二種脈象不矛盾，可以相兼，同時(shí)也是臨床上最常見的兼脈。如浮脈類兼脈有：浮數(shù)脈、浮弦脈、浮滑脈等。]yL U
第二 類：理論上可兼，但臨床實(shí)踐中卻很少見到。如動(dòng)脈、散脈、牢脈、革脈。在讀過的醫(yī)著里，幾乎沒有見到過他們相兼�？赡苁且�?yàn)闆]有多大臨床意義的原因吧。學(xué)者可只作為一般性的了解。如革脈與數(shù)脈相兼，革數(shù)脈與遲脈相兼，遲革脈。vb\*
第三類：理論上不可兼，臨床上也不能見到之脈象。如前文提及的浮沉脈，遲數(shù)脈就屬此類。這里講兼脈的前提是在同一脈位、同一指法的情況下。同一病人既在寸部出現(xiàn)浮脈，又在尺部出現(xiàn)沉脈，及輕按浮，重取微弱這種情況，不在這里討論之列。,@<@o
第四類：理論上不可兼，但在實(shí)踐中卻出現(xiàn)了這樣的兼脈。以濡弱脈相兼加以說明。 9Unic;
《千金方、卷二十八、平脈》“軟脈，極軟而浮細(xì)”�！肚Ы鹨怼峰窜浢}：“弱脈，及軟而沉，重按之欲絕指下�！卞楦∶}類，弱為沉脈類，二者是不可相兼的。但在，《千金方、平脈、寸口脈主對(duì)法》有“寸口脈軟弱，
自汗出，是虛損病，宜取干
地黃湯，薯竽丸，內(nèi)補(bǔ)散，并粉，針太沖補(bǔ)之�！避浢}與弱脈相兼，令人費(fèi)解。類似這種情況，其他醫(yī)著里也多有出現(xiàn)，此不贅述。+A<gA
由于二十七脈本身概念不明確，醫(yī)家往往從各自的實(shí)踐角度出發(fā)，仁者見仁，智者見智。每種脈象都產(chǎn)生了不同的見解。造成的后果是，初學(xué)者不知所以。在這種情況下，要搞清兼脈的關(guān)系，無異于空談。學(xué)醫(yī)難，脈診更難。{|ui6
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三、結(jié)語W
筆者最初的設(shè)想 ，企圖用定義與分類的方法，探討二十七脈兼脈的規(guī)律，為脈診學(xué)習(xí)找一條捷徑，為臨床脈診實(shí)踐提供理論指導(dǎo)。在研究過程中，由于脈象概念的不明確，造成了筆者越來越多的困惑�？赡芄P者的困惑，也是相當(dāng)一部分初學(xué)者及臨床醫(yī)生的困惑。試問：類似這樣 中醫(yī) 理論中的許多基本問題至今尚沒有解決，中醫(yī)要發(fā)展，要走向現(xiàn)代化，如果沒有一個(gè)科學(xué)的頭腦，一個(gè)正確的思路來宏觀引導(dǎo)，如何能取得突破性進(jìn)？豈不是海市蜃樓，癡人說夢(mèng)！ 出路在何方，這實(shí)在是我輩不能不認(rèn)真思考的問題。
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本帖最后由 黎小裕 于 2008/5/15 18:24 編輯 www.med126.com]
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