中國幽門螺桿菌研究:胃酸和幽門螺桿菌在十二指腸潰瘍形成中重要性

長期以來，一直認(rèn)為酸在十二指腸潰瘍形成中占重要位置。近年來，隨著Marshall和Warren于1983年對幽門螺桿菌的成功分離，大量研究資料證明該菌與十二指腸潰瘍病密切相關(guān)。本文旨在通過雷尼替丁和抗菌藥物對幽門螺桿菌相關(guān)性十二指腸潰瘍病治療效果的比較，進一步評估酸和該菌在潰瘍形成中的重要性。

1 對象和方法

1.1 對象

經(jīng)內(nèi)鏡檢查確診為活動性十二指腸潰瘍病的門診病人90例（潰瘍直徑＞0.3cm)，全部合并幽門螺桿菌感染。其中男65例，女25例。年齡20歲～60歲，平均28歲。全部病例均無潰瘍病并發(fā)癥，亦無肝、腎、心、肺等內(nèi)科疾病，女性病例無妊娠及哺乳。全部病例隨機分為下列5個治療組：①雷尼替丁，150mg清晨和睡前各1次；②慶大霉素，40mg，每日3次；③土霉素500mg，每日3次；④呋喃唑酮，100mg，每日3次；⑤黃連素，300mg，每日3次。均為口服用藥。各組病例性別、年齡、病史長短、潰瘍大小、疼痛程度及吸煙與否等無顯著差異，各組用藥均10d為1療程，中間休息4d共3個療程，療程結(jié)束后3d內(nèi)重復(fù)內(nèi)鏡及胃粘膜活組織檢查，觀察幽門螺桿菌清除、潰瘍愈合、胃竇炎減輕和胃竇活動性炎癥消失情況。

1.2 方法

組織學(xué)檢查：活檢標(biāo)本用10%甲醛固定。切片用蘇木精和伊紅染色。胃炎的組織學(xué)分級系根據(jù)單核細(xì)胞（慢性胃炎)和多形核白細(xì)胞（活動性胃炎)的存在情況決定。①慢性胃炎：0級，無單核細(xì)胞浸潤；Ⅰ級，偶見炎性細(xì)胞，灶狀分布，單核細(xì)胞非普遍融合；Ⅱ級，炎性細(xì)胞介于Ⅰ級和Ⅲ級之間；Ⅲ級，大量單核細(xì)胞浸潤，遍布全片，伴淋巴濾泡形成。經(jīng)治療后組織學(xué)改變自Ⅲ級或Ⅱ級到Ⅰ級，認(rèn)為炎癥減輕。②組織切片檢查幽門螺桿菌：采用Wartnin-Starry銀染色。分級標(biāo)準(zhǔn)：0級，未見細(xì)菌；Ⅰ級，偶見細(xì)菌，但非每一高倍視野均能見到；Ⅱ級，細(xì)菌數(shù)目介于Ⅰ級和Ⅲ級之間；Ⅲ級，所有視野均見大量細(xì)菌，通常融合，并覆蓋整個粘膜面。③細(xì)菌培養(yǎng)：將胃粘膜活組織研碎，于2h內(nèi)接種于加有萬古霉素，二性霉素和甲氧芐氨嘧啶的血瓊脂培養(yǎng)基上，在37°C和微需氧條件下培養(yǎng)4d～7d。如7d后培養(yǎng)基上仍無細(xì)菌生長，則認(rèn)為陰性。④尿素酶試驗：采用三強生物化工有限公司的尿素酶試劑盒進行檢查，陰性者則認(rèn)為無菌定居。上述3項微生物學(xué)檢查均為陰性，方判斷為幽門螺桿菌被清除。

統(tǒng)計學(xué)處理 成對數(shù)值用X²檢驗

2 結(jié)果

經(jīng)短期雷尼替丁和抗菌藥物治療后，各組病人的潰瘍均不同程度的愈合，但雷尼替丁組的潰瘍愈合率顯著高于各個抗菌藥物組，而雷尼替丁組的幽門螺桿菌清除、胃竇炎減輕和胃竇活動性炎癥消失卻大大低于各個抗菌藥物組（表1，表2)。

表1 十二指腸潰瘍愈合和幽門螺桿菌清除情況

^aP<0.05,^bP<0.005,*與雷尼替丁比較。

www.gydjdsj.org.cn/jianyan/表2 胃竇炎癥活動性

^bP<0.01，與雷尼替丁比較。

3 討論

長期以來，認(rèn)識到酸和胃蛋白酶在十二指腸潰瘍的發(fā)生上占有重要地位，潰瘍的發(fā)生被認(rèn)為是酸和胃蛋白酶消化消化的結(jié)果。胃酸和胃蛋白酶分泌增多時胃酸的消化作用增強，從而產(chǎn)生潰瘍，其中胃酸分泌增多較胃蛋白酶分泌增多更為重要。這是因為：①www.gydjdsj.org.cn胃蛋白酶僅作用于已被酸作用后失去活力的細(xì)胞；②胃蛋白酶在酸性胃液中總是存在（而在相反情況下并不如此)；③單獨胃蛋白酶分泌增多而沒有酸分泌增多并不能形成潰瘍，而單獨酸分泌增多沒有胃蛋白酶分泌增多（如組織胺刺激)可發(fā)產(chǎn)生潰瘍；④胃蛋白酶僅在酸性介質(zhì)中才起作用；⑤胃液中酸濃度超過一定水平（約100mmol/L)時，胃蛋白酶活性不能進一步增加，但卻能增加致潰瘍的效能。我們的研究結(jié)果表明，應(yīng)用組織胺H₂受體阻斷藥雷尼替丁短期治療十二指腸潰瘍病，潰瘍愈合率高達97%。這就進一步證明酸作為一個病因因素的重要性。

近年大量研究資料提示，幽門螺桿菌與十二指腸潰瘍病關(guān)系密切。一篇綜合10篇研究結(jié)果的文獻報道，十二指腸潰瘍病時平均帶菌率為86%。我們的研究結(jié)果是86.5%。上述數(shù)字均是十二指腸潰瘍病時胃竇粘膜的帶菌率。幽門螺桿菌也可在十二指腸內(nèi)找到，但僅限于胃型上皮，包括十二指腸內(nèi)的胃化生灶。我們的觀察結(jié)果表明，十二指腸內(nèi)的帶菌率是80%。幽門螺桿菌感染與十二指腸潰瘍病有如此密切的關(guān)系，提示該菌很可能與潰瘍的發(fā)生有關(guān)。

我們的研究結(jié)果表明，抗菌藥物對尋常的幽門螺桿菌相關(guān)性十二指腸潰瘍病有良好的治療效果。經(jīng)短期藥物治療后潰瘍愈合（53%～67%)，伴隨的慢性胃竇炎減輕（67%～73%)，胃竇活動性炎癥消失（50%～71%)�？咕�藥物不僅對尋常的幽門螺桿菌相關(guān)性十二指腸潰瘍病有效，而且已經(jīng)證明對多種抗菌藥物治療無效的頑固性十二指腸潰瘍病亦有良好的效果。我們還證明清除幽門螺桿菌后可以顯著降低幽門螺桿菌相關(guān)性十二指腸潰瘍病的復(fù)發(fā)率。以上研究結(jié)果均強烈提示該菌在十二指腸潰瘍的發(fā)生上起一定作用。

然而，胃竇粘膜幽門螺桿菌的慢性感染引起十二指腸潰瘍形成的機制尚不明確。Wyatt等提出十二指腸潰瘍時異常增高的酸分泌可以導(dǎo)致十二指腸內(nèi)部發(fā)生胃化生，幽門螺桿菌得以從胃竇粘膜移居到十二指腸，從而引起十二指腸炎，十二指腸炎單獨或與其它因素一起導(dǎo)致十二指腸潰瘍形成。Levi等報道幽門螺桿菌陽性病人較陰性病人基礎(chǔ)酸排出量和五肽胃泌素刺激后的高峰酸排出量均增高（分別為7.3和5.5mmol/h,44.2和30.7mmol/h)，且餐后胃泌素釋放亦增加。高胃泌素血癥還可直接刺激壁細(xì)胞引起胃酸分泌。持續(xù)性高胃泌素血癥可引起壁細(xì)胞增生。壁細(xì)胞群的增加也會導(dǎo)致胃酸分泌過多。胃酸分泌過多可使十二指腸內(nèi)部pH降低，從而發(fā)生潰瘍。但是這兩個學(xué)說正確與否有待進一步證實。

本研究顯示雷尼替丁并無殺滅幽門螺桿菌的作用，但潰瘍愈合率高于任何一組抗菌藥物。在潰瘍愈合與幽門螺桿菌的清除、胃竇炎的減輕及活動性炎癥消失之間的關(guān)系通過計數(shù)資料相關(guān)關(guān)系檢驗，彼此之間無相關(guān)關(guān)系。雷尼替丁與抗菌藥物比較，雷尼替丁組的潰瘍愈合率明顯高于各抗菌藥物組，但幽門螺桿菌的清除率、胃竇炎的好轉(zhuǎn)率及活動性炎癥的消失率卻明顯低于各抗菌藥物組，但幽門螺桿菌的清除率、胃竇炎的好轉(zhuǎn)率及活動性炎癥的消失率卻明顯低于各抗菌藥物組。從而說明潰瘍的愈合不受幽門螺桿菌的影響，且似乎也不一定伴有胃竇炎的減輕和胃竇活動性炎癥的消失。本文結(jié)果充分表明在十二指腸潰瘍的發(fā)生上，胃酸比幽門螺桿菌更為重要。