讀《傷寒雜病論》隨想
作者： 黑糊糊
初看《傷寒雜病論》，是在二十年前，聽我祖父說，中醫(yī)的最高境界就是學懂傷寒，于是我開始看這個書，初看幾天，覺得一頭霧水，沒有任何感覺。去問我祖父：這個書到底能不能學懂？祖父答：世人學經(jīng)典的不少，學懂的不多，要是在最初期不懂就不學了，以后你看病最多只能是個半瓶醋！要么就堅持下去，要么從此不要再學中醫(yī)！
接下來的時間，硬著頭皮把傷寒從頭到尾過了一遍，雖然這樣看過一遍，其實對這個書的理解是微乎其微的，也就是知道幾個熟悉點方子可以治什么樣的病，也只是留下個大體的印象而已。此后的時間，一般是每年把《傷寒雜病論》看上一遍，隨著次數(shù)的增多，對這個書的感覺就不同了，我看書從來沒什么記憶，特別是不理解的東西，腦子中一片空白。后來看一些其它書，發(fā)現(xiàn)許多作者對傷寒推崇備至。這使我不得不重新認識這個書的價值。
家中傳下來的書，以前有四大竹箱，其中醫(yī)書占大半，以前本草類的書看得最多，也跟著民間醫(yī)生學了些草藥單方的用法，他們的話讓我對傷寒也另眼相看，他們都說用單方是因為藥力大，病看準了，用了就有效，但不是什么病都能治的。問題出在什么地方呢？他們回答：因為學不懂傷寒，這倒不是謙虛，而是確實不能深入理解傷寒。
隨著時間的流逝，對傷寒的認識也進一步加深，特別是自己上了臨床，更是對此深有感觸，發(fā)現(xiàn)真正有益于臨床的書不多，而《傷寒雜病論》就是其中的典范。
對于學習傷寒，我覺得首先要把握一個綱領(lǐng)，也就是要知道傷寒是一部什么書。傷寒是一部中醫(yī)臨床著作，就不用贅述了，有人提出，說古代的傷寒，與現(xiàn)今看到的病不是一回事，所謂古方今病兩不相能；還有人說，傷寒只論述了“寒”邪所致的病，其它病邪，特別是“溫”邪所致的病，不包括在其中。真是這樣的嗎？絕對不是！以我粗淺的看法，《傷寒雜病論》是一部大匠之作，所謂大匠示人規(guī)距，不示人以巧。運用之妙，存乎一心。書中記錄的內(nèi)容，是作者對臨床的理解，包含了中醫(yī)理論在具體的病情下各種靈活的運用，各種法則兼?zhèn)�，該書的分類明細，從病因上入手，分傷寒與雜病，然后再往下逐次細分，傷寒先分為太陽病、陽明病……，然后病有“發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽也；無熱惡寒者，發(fā)于陰也”，往下再分，在各條中，仍然是這樣的分類方法，太陽病中有“太陽病，發(fā)熱，汗出，惡風，脈緩者，名為中風。太陽病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者，名為傷寒”。再往下，桂枝湯證，則有“榮弱衛(wèi)強、衛(wèi)氣不和與衛(wèi)氣不共榮氣諧和”等不同的情況；陽明病中有太陽陽明，正陽陽明，少陽陽明種種不同，等等。陽病陰病，也有分類：“問曰：陽病十八何謂也？師曰：頭痛、項、腰、脊、臂、腳掣痛。陰病十八，何謂也？師曰：咳、上氣、喘、噦、咽、腸鳴、脹滿、心痛、拘急。五藏病各有十八，合為九十�。蝗擞钟辛�，微有十八病，合為一百八病，五勞、七傷、六極、婦人三十六病，不在其中”。標本緩急同樣是這種分類方法：“病，醫(yī)下之，續(xù)得下利清谷不止，身體疼痛者，急當救里；后身體疼痛，清便自調(diào)者，急當救表也。夫病痼疾加以卒病，當先治其卒病，后乃治其痼疾也”。全書把中醫(yī)理論完整的靈活運用，目的就在于示人以規(guī)距。
下面就幾個問題提出自己的膚淺看法：
關(guān)于病因?qū)W說
仲景說：千般疢難，不越三條；一者，經(jīng)絡(luò)受邪，入藏府，為內(nèi)所因也；二者，四肢九竅，血脈相傳，壅塞不通，為外皮膚所中也；三者，房室、金刃、蟲獸所傷。以此詳之，病由都盡。后世的三因?qū)W說，把病因分為內(nèi)因外因與不內(nèi)外因，看似明白，實無助于臨床。仲景的分類法，則是“為內(nèi)所因”的歸為雜病，“為外皮膚所中”的歸為傷寒。大凡看法，以此為別。五邪中人，各有法度，，則是從另一層面的“病因”。兩者的區(qū)別在于，一個是病的起始因素，一個是這些因素作用于人體后出現(xiàn)的綜合性結(jié)果。傷寒里所言則為后者。
《黃帝內(nèi)經(jīng)·陰陽應(yīng)象大論》中有云：善治者，治皮毛，其次治肌膚，其次治筋脈，其次治六腑，其次治五臟。治五臟者，半死半生也。傷寒體現(xiàn)的正是這種治療上先機而發(fā)，故病因?qū)W并非表面現(xiàn)象上看到的內(nèi)因與外因。并且進一步闡明：夫病痼疾加以卒病，當先治其卒病，后乃治其痼疾也
關(guān)于方證對應(yīng)和見病知源
書中有兩句話，一是“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，多數(shù)人對此熟悉。另一句話是仲景自序中說的：“感往昔之淪喪，傷橫夭之莫救，乃勤求古訓(xùn)，博采眾方，撰用《素問》……雖未能盡愈諸病，庶可以見病知源，若能循余所集，思過半矣”。許多傷寒名家提出方證對應(yīng)，筆者覺得并不太妥當，首先方從法出，法隨證變。不管什么方，都是在見到相應(yīng)的病之后才立法處方的，所以方并非天生的，也不是一成不變的，總是以病、以證的治療為準則，仲景也是這樣用方的，病是動態(tài)的，診治當然也應(yīng)該是動態(tài)的。傷寒和雜病不一樣，雜病相對傷寒來說，穩(wěn)定性強一些，變化不大，可以方證對應(yīng)，而傷寒則不能，古人有“走馬看傷寒”的說法，意思就是傷寒的變化快，以不變之方對應(yīng)變化之病，無異于刻舟求劍。個人認為，學習傷寒，有幾個層次，一是按證索方，一是方證對應(yīng)，再就是見病知源，而見病知源可能是我們不能達到的，行醫(yī)也分幾種境界：一是臨證時心無定見，看病摸不著頭腦，這種醫(yī)生幾乎不會看病；二是能大體看出個所以然，然后專病專方套用；三是辯證加辯病，可以套方，也可以自己加減。四是方證對應(yīng)，能靈活使用經(jīng)方，治病多有效驗；五是見病知源，面對患者時，能知根知底，清楚知道病性、病位與病之輕重緩急，知道病因何而發(fā)，現(xiàn)在處于哪個階段，它的發(fā)展趨勢往什么方向，治療上可以選擇什么方案，在所有方案中，最恰當?shù)氖鞘裁捶桨�，能預(yù)測它將來會怎樣，但這很難做到。甚至在人沒病時就可以看出將來的問題，所謂治未病是也；六是盡愈諸病，這就是理想狀態(tài)了，呵呵。
我們做不到高層次，不能成為“上工”所以只有下降一下臺階，觀其脈證，知犯何逆，隨證治之了，再不行，就方證對應(yīng)算了，再不行，就用八綱辯證了，再不行，就用經(jīng)驗來看了，再不行，道聽途說來治，還不行，雜方亂投，到了這樣的層次，就失去了中醫(yī)的面目。其實觀其脈證，知犯何逆，隨證治之是仲景治壞病的一種方法，這里借用一下。成了平時見招拆招的最好辦法。也就是現(xiàn)在說的方證對應(yīng)，但離見病知源有距離，意思不一樣。
《傷寒雜病論》，不只是討論傷寒，也討論了雜病，同樣在治雜病時提出“見肝之病當先實脾”，與治傷寒的見病知源同出一轍，都是治未病思想的體現(xiàn)，而操作上稍有不同�？赡芨咏胺阶C對應(yīng)”。
“傷寒一日，太陽受之，脈若靜者，為不傳；頗欲吐，若躁煩，脈數(shù)急者，為傳也”“傷寒二三日，陽明、少陽證不見者，為不傳也”“太陽病，頭痛至七日以上自愈者，以行其經(jīng)盡故也。若欲作再經(jīng)者，針足陽明，使經(jīng)不傳則愈”。一個病的自然過程，有其自己的屬性，在這個變化的過程中，見病知源，才可以預(yù)見其將來的傳變或者不傳，方證對應(yīng)，割裂了傷寒論的整體性，和見病知源背道而馳了。見病知源和觀其脈證，知犯何逆，隨證治之，不是一回事，見病知源能從根本上把握一個病的來去順逆，前因后果。見病知源是傷寒的精髓所在！同時，這也是上工治未病的思想在傷寒的體現(xiàn)。
曾治一女性，36歲，2007年9月20日來診，自訴“感冒”兩天，在衛(wèi)生院輸液一次，無好轉(zhuǎn)來看中醫(yī)。當時見證為：初起流鼻涕，打噴嚏，第二天全身酸痛無力，有汗出，不嘔不渴，大小便正常，打針后感覺癥狀沒減輕反加重，還不想吃飯。舌紅苔薄白，脈浮而緩。據(jù)當時情況，開桂枝湯一劑。21日病人來復(fù)診，說前面的藥吃后，汗出，胃中難受，火辣辣的，口渴口苦，時時惡心，身體痛倒是緩解了，但現(xiàn)在純不想吃飯了！一把脈，昨天的浮緩脈變成了弦脈，太陽證已解，轉(zhuǎn)入少陽了，開小柴胡湯一劑：
柴胡60黃芩30半夏30
生姜30西洋參10大棗20
炙甘草10
在診所煎好藥后服一次，剩下的包裝帶回家服。此方吃完，諸癥若失。此例的教訓(xùn)在于前面來診時沒細問情況，輸液時醫(yī)院輸了地塞米松，已經(jīng)導(dǎo)致不想吃飯，但未在意這會傳到少陽，方藥沒考慮到，所以專治太陽而不能見病知源。
再看一例：
2007年8月3日，一男，28歲，天氣轉(zhuǎn)涼時受寒，接著發(fā)熱身痛，來診時訴全身痛如被打，無汗，舌紅咽紅，脈浮緊，此病當予麻黃湯，但患者口渴欲飲，考慮病有傳里之勢，細問雖無汗而小便少且黃，開葛根湯一劑：
葛根60麻黃30桂枝20
芍藥20炙草20 生姜30
大棗30
先煎前兩味去上沫，復(fù)下后藥煮得600ml，分三次服，服兩次后，病情已經(jīng)基本好了。這里沒見到“項背強幾幾”，但患者口渴欲飲而小便少且黃，說明有津傷了，以麻黃湯發(fā)其汗，必然汗后更傷津，或許就變?yōu)樗C，或許病勢反重，而在表證重津傷也同見時，預(yù)先用藥，走在病的前面，才不致臨證有誤。
關(guān)于藥量
傷寒中的藥量，說法有許多種，讓人無所適從。到底是什么樣的藥量呢，唯有驗之臨床，任何真理都要放在實踐中檢驗，而傷寒的量，即使是小量用，也同樣有效，會讓人感覺量并不重要，其實有效和一劑治愈的距離是相當大的。在臨床實際中，也經(jīng)�？梢砸粍┒∮�，和用量有很直接的關(guān)系。治病當依重于人體自身的功能，藥只是幫助一下，為何要大量用而不是微微調(diào)整，讓人自愈呢？這里有個前提，就是正氣的多少與病邪的輕重，能自愈的，不必用藥也可能會好，不能自愈的病，特別是傷寒，不治其皮毛，而治臟腑，就將半死半生。病邪初犯時，抓住機會，一藥而愈，才是以人為本的做法。若以所謂“安全”之量，僥幸以治，杯水車薪，貽誤戰(zhàn)機，病邪層層深入，必將束手受敗。說到這里，就有一個必須面對的問題，到底傷寒中的一兩，等于現(xiàn)在的多少克呢？傷寒中的一升，又是多少量呢？從現(xiàn)代考證來看，東漢時期的一兩，約等于現(xiàn)在的15.625克。當然這也只是考證出來的。具體是多少量，還得因人因地因時而具體來把握。并且對于一兩＝15.625克這種說法，也還存在著疑問，畢竟傷寒也是在繼承前人的基礎(chǔ)上而成書的，其中引用前人的劑量，與當時的度量衡不一致的情況也肯定存在。孫思邈在《備急千金要方》中有一說：“以藥升分之者，謂藥有虛實，輕重不得用斤兩，則以升平之，藥升方作上徑一寸，下徑六分，深八分，內(nèi)散藥，勿按抑之，正爾微動令平調(diào)耳，今人分藥，不復(fù)用此”，可見古人量藥的“升”與平時用的“升”，不是同一個量具。凡量干物與量液體的也有分別。液體的一升，大致等于現(xiàn)在的200ml到300ml。而量干物的一升，約等于現(xiàn)在的70ml，臨床驗證也非常相符，此說僅供參考，不見得準確。臨床操作時要怎么做呢？個人認為，書中的量可以做為一個標準量，具體用量可以參照這個量來換算，但也要因人因病因時因地進行加減，體質(zhì)的強羸，是一個重點考慮的參照系，成人、老人、小兒的用量，則要另外考慮。《小品方》中論此最詳“尋百病之生違和，共緩急理殊，救治不同。緩者年月乃劇，急者不延時即劇。緩者久而自瘥，急者不救即殞�；蛴幸娝幱丛斨暥率耪�。此比甚眾尋方，學之要以驗速為貴。 夫欲執(zhí)術(shù)者，皆宜善識暴卒病侯，看方宜先解救急要說，次精和緩，末詳輔衛(wèi)，此則要矣。是以官府有成合見藥者，以備倉卒也。凡多口數(shù)家，亦宜其然也。夫病之根源，有風、有寒、有冷、有熱、有濕、有勞、有損、有傷、有醉酒、有飲食、有驚怖恐懼怵惕憂恚、有產(chǎn)乳落胎捥墮吐下去血、有貪餌五石，皆為病之根源也，為患生諸枝條耳。既不脈之本不知根源也。但問人男女長少依方說，方說有半與病相會便可服也。宜有增損者，一依藥性也。凡病劇者人必弱，人弱則不勝藥，處方宜用分兩單省者也。病輕者人則強，勝于藥，處方宜用分量重復(fù)者也。凡久病者，日月已積，必損于食力，食力既弱，亦不勝藥，處方宜用分量單省者也。新病者日月既淺，雖損于食，其谷氣未虛，猶勝于藥，處方亦宜用分兩重復(fù)者也。少壯者，病雖重，其人壯，氣血盛，勝于藥，處方宜用分兩重復(fù)者也。雖是優(yōu)樂人，其人驟病，數(shù)服藥則難為藥勢，處方亦宜如此也。衰老者，病雖輕，其氣血衰，不勝于藥，處方亦宜用分兩單省者也。雖是辛苦人，其人希病，不經(jīng)服藥者，則易為藥勢，處方亦宜如此也。夫人壯病輕，而用少分兩方者，人盛則勝于藥勢，方分兩單省者則不能制病，雖積服之，其勢隨消，終不制病，是以宜服分兩重復(fù)者也。夫衰老虛人，久病病重，而用多分兩方者，人虛衰氣力弱則不堪藥，藥未能遣病而人氣力先疲，人疲則病勝，便不敢復(fù)服，則不得力也，是以宜服分兩單省者也。女子婦人，其治異品，女子年十六以上則有月病，其是月病來日，得風寒冷濕，四時之病相協(xié)者，皆應(yīng)自說之，不爾治相觸會，便致增困也，處方者亦應(yīng)問之，是月病來限有他疾者，其方在婦人方卷上。其是凡曰有疾者故同余人方耳。江西、江北，其地早寒，寒重于江東，令人陽氣早伏，內(nèi)養(yǎng)腎氣。至春解亦晚，腠理閉密，外不受邪濕，故少患腳弱上氣，無甚毒螫也。江東、嶺南晚寒寒輕，令人陽氣不伏，腎氣弱，且冬月暖，熏于肌膚，腠理開疏而受邪濕，至春解陽氣外泄，陰氣倍盛于內(nèi)，邪濕乘之，故多患上氣、四肢痿弱及溫瘧、發(fā)黃，多諸毒螫也。凡用諸方欲隨土地所宜者，俱是治一冷病，共方用溫藥分兩多者，宜江西、江北；用溫藥分兩少者，宜江東，嶺南也。所以方有同說而異藥者，皆此之類也�！爆F(xiàn)在情況比古時候更為復(fù)雜一些，藥材的質(zhì)量對用量的影響也相當大，在此不做詳解。
關(guān)于效不更方和中病即止
經(jīng)常聽到一句話，叫效不更方，意思就是吃前面的方有效果，就不必變更，繼續(xù)再吃。許多人都是這樣做的，到底有沒有道理呢？我們可能會引用一句經(jīng)典的話來理解－――實踐檢驗真理的標準。既然有效，當然不必變方。真是這樣嗎？非也！對于大多數(shù)病來說，它都會有一個特定的周期，治療的目的，就是終止病程，扭轉(zhuǎn)當前的不良現(xiàn)狀，把不可控的、非良性的病情變成可控的，向著良性的方向改變，直到病愈。用過經(jīng)方的人都知道，經(jīng)方的高效、快捷、甚至覆杯而愈，是不需要一次開很多劑的�！饵S帝內(nèi)經(jīng)·五常致大論》中說“帝曰：有毒無毒，服有約乎？岐伯曰：病有久新，方有大小，有毒無毒，固宜常制矣。大毒治病，十去其六，常毒治病，十去其七，小毒治病，十去其八，無毒治病，十去其九。谷肉果菜，食養(yǎng)盡之，無使過之，傷其正也”。夫用藥如用兵，《孫子兵法》云“不盡知用兵之害者，則不能盡知用兵之利也”“ 孫子曰：夫用兵之法，全國為上，破國次之；全軍為上，破軍次之；全旅為上，破旅次之；全卒為上，破卒次之；全伍為上，破伍次之。是故百戰(zhàn)百勝，非善之善也；不戰(zhàn)而屈人之兵，善之善者也。故上兵伐謀，其次伐交，其次伐兵，其下攻城。攻城之法，為不得已。”“故曰：明主慮之，良將修之。非利不動，非得不用，非危不戰(zhàn)”。用藥治病，當用則用，不當用則不用，一服取效，尚可盡劑，一劑病愈，不可再劑。日本的小柴胡湯事件，除外棄醫(yī)存藥，中藥西用，對病而不辨證等這些原因，一個更重要的原因就是長期服用導(dǎo)致的。傷寒中對于汗吐下法在得汗，得吐，得利時，均告誡中病即止，不必盡劑，在桂枝湯后有“若一服汗出病差，停后服，不必盡劑。若不汗，更服依前法。又不汗，后服小促其間，半日許令三服盡。若病重者，一日一夜服，周時觀之。服一劑盡，病證猶在者，更作服。若不汗出，乃服至二三劑”，說的意思都是只要達到陰陽和諧，就可以不再用藥，如果陰陽自和，則根本不需要用藥。轎枉過正，是我們常說的一句話，但在臨床中有時候會把它忘記，陰平陽秘，精神乃治，所以治病要以平為期，岐伯曰：亢則害，承乃制。所以無使過之，才可以制則生化。
高明的醫(yī)生，往往能掌握這個“度”，而普人難以做到�！渡袝分姓f：“若藥弗瞑眩,厥疾不瘳”，意思就是服藥后要有一定反應(yīng)，這種反應(yīng)何為適當，何為太過，值得我們探討。
2008年9月2日來一患者，男，45歲，大便不通十余天，原因不詳，自購各種藥物服用無，開塞露用掉一整盒，無效來診，診時患者腹脹痛，上多次廁所無便，有矢氣，潮熱，手足汗出，明顯煩躁，舌紅起芒刺，苔焦黃，脈沉滑。開了原方的大承氣湯，我讓吃一次后觀察6小時，吃了4小時后來問我怎么大便還不通，只是腹中響，告訴他到6小時左右可能才會起效，結(jié)果到6小時的時候真拉了，瀉下燥屎許多，然后是稀便。第二天其家人來說，拉過后，覺得無比輕松，他老先生不聽話，又喝一碗，第二天爬不起來了，并且脘部隱痛。我到其家中看，說話有氣無力的，還好并不是太虛弱，就沒再用藥，讓喝點稀粥自養(yǎng)。
