病案,古稱“診籍”、“脈案”和“醫(yī)案”,近又發(fā)展成“病歷”,是醫(yī)生診治疾病經(jīng)過的實錄。它要求把病人的詳細(xì)病情,既往病史和家屬病史,以及診斷治療過程,病的結(jié)果等都一一如實記錄下來。它不僅是復(fù)診和轉(zhuǎn)診或病案討論的資料,也是疾病統(tǒng)計和臨床研究的重要資料。另外,在發(fā)生法律糾紛時,還能作為原始記錄,為法律提供重要依據(jù)。
準(zhǔn)確、系統(tǒng)、全面,是書寫病案的基本要求。準(zhǔn)確地記錄病人的異常感覺和表現(xiàn),系統(tǒng)地記述疾病的經(jīng)過,全面記載病人的臨床資料和醫(yī)生診治過程,保證了病案的真實性和可靠性,使它具有科學(xué)價值。這樣的病案,能在醫(yī)療、教學(xué)、科研中發(fā)揮重要作用。所以,正確地書寫病案,是醫(yī)生必須掌握的基本技能。
我國古代醫(yī)學(xué)家很早就對臨床診療作了如實的記錄!妒酚·扁鵲倉公列傳》記載了西漢名醫(yī)淳于意治療的25個病案,是我國現(xiàn)存最早的病案。
宋代已有醫(yī)案專著問世,許叔微《傷寒九十論》是我國第一部病案專著。明清時期,收集和研究病案的工作被重視,有不少醫(yī)案名著至今仍被人們借鑒。如明代薛己的《薛氏醫(yī)案》,汪機的《石山醫(yī)案》,清代葉桂的《臨證指南醫(yī)案》等等。尤其是明代江采編纂的《名醫(yī)類案》和清代魏之秀的《續(xù)名醫(yī)類案》二書,收集醫(yī)案八千余個,并加以分類評注,影響很大。這一時期也注意到對病案格式的研究,韓懋、李誕、吳昆、喻昌等人都提出自己的病案格式,其中以喻昌的“議病式”影響最大。
近代何廉臣的《全國名醫(yī)醫(yī)案類編》、秦伯未的《清代名醫(yī)醫(yī)案精華》等具有新的特色,文字通俗,內(nèi)容完整。
雖然前人在病案格式的研究上作出了努力,但由于歷史條件的限制,中醫(yī)病案的格式仍未能做到統(tǒng)一,只有在今天,中醫(yī)病案格式才能做到統(tǒng)一和規(guī)范。
(一)內(nèi)容
病案的主要內(nèi)容,應(yīng)以四診、辨證、立法、處方等為重點。
1。四診:應(yīng)如實記錄四診資料,按辨證的要求分清主次,有系統(tǒng),有重點,扼要地填寫,避免主次不分或有重復(fù),遺漏。
2。辨證:必須把四診的記述,加以綜合研究,找出病因,病機、臟腑經(jīng)絡(luò)、陰陽虛實……及其可能的變化等等,從而闡述疾病的病理本質(zhì),務(wù)求明確、中肯、詳盡,避免粗略草率,或理論空泛而與實際脫節(jié)。
3。立法:是根據(jù)辯證而來,根據(jù)辨證提出治療法則。立法必須與辨證緊緊相扣。如患者為痢疾病,屬虛寒痢,則立法應(yīng)是溫中散寒,健脾化濕。若除了主病,還有兼癥,更應(yīng)按辨證的標(biāo)本先后緩急而立法。務(wù)使立法與辨證,絲絲入扣而不相矛盾,或有所遺漏。
4處方:應(yīng)根據(jù)立法而定處方,處方包括各種治療方法,如藥物、針灸、按摩等。既可用成方加減,也可以自己化栽、制定新方。不論古方、今方,必須在辯證立法的指導(dǎo)下,精確的處方用藥。
除以上四個主要方面外,患者的一般情況,輔助檢查,醫(yī)囑,醫(yī)生鑒名,日期及其他有關(guān)情況,都應(yīng)詳細(xì)準(zhǔn)確地記錄。
(二)要求
1。書寫病案必須嚴(yán)肅認(rèn)真,實事求是、準(zhǔn)確、及時,住院病案要求在入院的24小時內(nèi)完成,門診病案要求當(dāng)時完成。
2。癥狀描寫要詳細(xì),一般要求使用中醫(yī)名詞術(shù)語,體現(xiàn)整體觀念和辨證論治的理論。
3。病案內(nèi)容要求完整,精煉,重點突出,條理清晰。注意前后病情演變的連貫性和系統(tǒng)性。
4。文字要通順、簡潔,不能涂改,剪貼、挖補。書寫一律用鋼筆。
5。最后要簽全名,以示負(fù)責(zé)。
(-)門診病案
由于門診病人較多,診病的時間較短,因此門診病案書寫一般不要求過于詳盡。但病歷的主要內(nèi)容必須具備,其格式簡述如下:
門診首次病案書寫格式及內(nèi)容
姓名 性別
年齡 職業(yè)
工作單位 就診時間
問診:
主訴:
病史:
望、聞、切診:
辨癥分析:
診斷:(病名后的括號內(nèi)寫證型)
治法
方藥:(方名、藥味及劑量)
醫(yī)囑:
醫(yī)師簽全名:
年 月 日
(二)住院病案
住院病案格式的內(nèi)容和要求
住院號
姓名 性別
年齡 婚否
民族 籍貫
職業(yè) 工作單位
家庭住址 入院日期
病史陳述者 病史采集時間
發(fā)病節(jié)氣 家屬姓名
電話號碼
(1)問診
①主訴:簡煉,提綱式地記錄病人自覺最痛苦的一個或幾個主要證候及其部位、性質(zhì)、特點、時間等。
②現(xiàn)病史:較詳細(xì)地記述發(fā)病時間、誘因、主要證候、伴隨證候、治療經(jīng)過及主要實驗室檢查結(jié)果,還要圍繞主癥,按“十問”了解一般情況。
③既往史:了解過去的健康和患病情況。
④個人史:個人的嗜好、性情、喜惡及居住條件、勞動衛(wèi)生、預(yù)防注射等。婦女還應(yīng)詢問月經(jīng)、婚育情況。
⑤家族史:了解病者家屬成員的健康情況及已故成員的死亡原因。
(2)望診:
①全身:
神:神志是否清醒,精神如何。
色:指氣色。面色是否正常,有無病色。如青、赤、黃、白、黑,www.med126.com或鮮明、暗晦、枯澀等。
形態(tài):指形體動態(tài),高矮、胖瘦、強弱、胸廓的寬厚與狹窄,皮膚的潤澤與枯燥,注意有無天柱骨倒,肌膚甲錯,龜背、雞胸,震顫,癱瘓,浮腫以及頭面部,四肢,行走坐臥等是否正常。
②分部:舌象:應(yīng)詳細(xì)描述。
描述頭面、毛發(fā)、目、鼻、耳、唇口、齒、齦、咽喉、頸、胸、腹背、皮膚、手(足)指(趾)甲等總部位的情況,小兒還應(yīng)檢查食指絡(luò)脈。
排泄物:大便的顏色、量、形;小便的色、量;嘔吐物的內(nèi)容、色、量;痰涎的形、色、量。
(3)聞診
①聽:聽聲音,包括語言、呼吸、咳嗽、嘔gydjdsj.org.cn/pharm/吐、腹聲、兒啼聲、噯氣、呃逆、哮聲、呻吟等。
②嗅:注意病人的口、鼻、身體有無異常氣味以及了解大便,小便,經(jīng)帶的氣味。
(4)切診
①切脈:詳細(xì)記述脈象,如左右,寸、關(guān)、尺,或浮、中、沉脈,有差別時必須記錄清楚。
②按診。頭面部、皮膚、四肢、胸、腹、腰、背的溫度、濕度;有無觸痛拒按;腹部有無積聚痞塊;頸、腋、腹股溝處是否有瘰癘,癭瘤、腫物等;耳穴、體穴之壓痛,虛里跳動,水腫壓痕等。
(5)?茟(yīng)有的檢查,如外科,五官科等檢查。
(6)四診摘要
(7)辨證分析
(8)診斷:
中醫(yī)病名(證型)
西醫(yī)病名
(9)治療計劃
①治則
②方藥及其它治療方法如針灸、按摩,其它外治法。
③調(diào)護
實習(xí)醫(yī)師
住院醫(yī)師(簽全名)
年 月 日
1。醫(yī)師簽名:要簽全名,不得馬虎,以示負(fù)責(zé),以便查詢。若由實習(xí)醫(yī)師書寫的病歷,則應(yīng)簽上實習(xí)醫(yī)師和指導(dǎo)醫(yī)師的全名。
2。治療:要詳細(xì)明確地寫清采用何種治療方法及其具體情況。若采用按摩、針灸、手術(shù)等療法,則應(yīng)寫明療程、部位、手法及操作時間等。如果采用藥物治療,也應(yīng)寫明治法、方劑名稱、藥物及劑量、劑型及服法等。
3。西醫(yī)檢診:結(jié)合西醫(yī)診斷學(xué)的內(nèi)容,作視、觸、叩、聽檢查,主要記錄陽性體征或有鑒別意義的陽性體征。西醫(yī)診斷,有幾個病寫幾個病,主要的先寫。
4日期:書寫病案完畢,要注明年、月、日、或時(公歷)。